Heger: Ono to muselo bouchnout

* Nemáte obavy, jak by se k vám lékaři po tom dramatickém konfliktu chovali, pokud byste nešťastnou náhodou potřeboval jejich pomoc?

Když jsem začínal jako ředitel v nemocnici v Hradci Králové, tak jsem říkal svým příbuzným, ať raději vystupují inkognito, aby se na nich nikdo nechtěl mstít. Ale to je hloupý vtip. Myslím, že ani já ani, moji kolegové bychom s tím neměli problém.

* Mimochodem, ve které nemocnici byste se cítil nejlíp, kterou považujete za nejlepší?

To se nedá říct. Vždycky jsem tvrdil, že nejlepší je taková nemocnice, kterou člověk zná a kde jsou lidé, kteří znají jeho. Pak je to takové víc domácké. Vždycky jsem tak všechno řešil u nás doma, po příbuzných a blízkých, a nikdy jsem s tím neměl žádný problém.

* Nepokazil ten vyhrocený spor vaše osobní vztahy s přáteli, kteří jsou lékaři?

Bojím se, že ano. Nastoupil jsem do ministerské funkce bez zkušeností z vládní úrovně, a tak mi trvalo, než jsem se v tom zorientoval. Považoval jsem jejich protest za jednu z běžných nátlakových akcí, kterých jsem zažil mnoho, protože ve zdravotnictví stále nejsou peníze a stále je někdo chce. Evidentně jsem se mýlil, ale bylo to tím, že pro mě protest lékařů byl devalvovaný jejich hlavním argumentem, kdy tvrdili, že odejdou do ciziny. Vždycky jsem říkal, že v takovém případě půjde nanejvýš o stovky lidí, a to ještě bude naprostý zázrak. Což se ostatně potvrdilo. Špatně jsem ale odhadl možnost odchodu lékařů ve formě hromadných výpovědí.

* Dobře, ale jak to tedy poškodilo vaše osobní vztahy s lékaři? Měl jste s tím nějaký osobní problém?

Nejpozoruhodnější byla ta proměna u lidí, které jsem znal a pokládal je za lidi jiného charakteru. Byli to úspěšní lékaři, z nichž někteří neměli nijak skandálně malé platy a byli velmi slušní. A náhle mi říkali, že se ta současná situace podobá sametové revoluci, kdy chodili na náměstí s klíči. Najednou z nich byli aktivní odboráři, kteří jdou velmi razantně za svým cílem.

Už na začátku protestu jsem ale říkal, že požadavky lékařů samozřejmě chápu, že jsou docela oprávněné. Ne že by výše platů nemocničních lékařů byla na naše poměry katastrofální, ale je pravda, že se pár let předtím výrazně zlepšily poměry v soukromé zdravotnické sféře, což protestující lékaře popuzovalo. A hlavně spousta peněz v nemocnicích šla do nových technologií, ve kterých se ztratila podstatná část zdrojů a naopak přibylo hrozně moc práce. Lékaři tedy byli nespokojeni celkem oprávněně, i když ten způsob zvoleného protestu byl přehnaný.

* Lze vaše vzájemné vztahy napravit, nebo už jde o nevratnou změnu?

Jde to napravit. Protest lékařů skončil v jejich obrovském semknutí a obrovské solidaritě, která by nevznikla za okolností, kdy by se jednalo jen o výši platů a nic jiného. Ten komplex problémů, proti nimž protestovali, byl tak složitý, že je svým způsobem téměř zfanatizoval. Jestliže ale budou mít naději, že se jejich podmínky zlepší, věřím, že se vzájemné vztahy napraví. Snad dostanu aspoň na chvíli šanci, abych mohl prokázat, že chci svou práci, reformy dělat slušně a bojovat i proti korupci a rozplést ten gordický uzel. Je mi přitom jasné, že mě lékaři budou sledovat a že za půl roku budu muset skládat účty.

* Říkal jste, že jste zpočátku nečekal, že se protest bude vyvíjet tak dramaticky. V čem konkrétně jste se mýlil?

V tom odhadu, že je to jeden z desítek běžných nátlaků, kterých byly ve zdravotnictví spousty. Když jsem dělal ředitele nemocnic, chodila za mnou procesí lékařů, kteří říkali, co všechno potřebují koupit, že nemají ten a ten přístroj a jinde už ho mají. Jiní mluvili o lécích, další o materiálu a byla samozřejmě i odborářská skupina, která hovořila o platech. A já, který jsem se pohyboval nad tím systémem a měl jsem v těch požadavcích dělat arbitra, jsem musel najít vyvážený postup, aby se naplnilo to důležité. A v tomto principu se mi zdálo, že jde o jeden z podobně běžných požadavků.

* V čem to ale tentokrát bylo jiné? Dokázali lékaři najít někoho, kdo je sjednotil, nebo jim skutečně došla trpělivost?

Ty problémy byly opravdu velké, takže je to strašně zaktivizovalo. Byla překročena určitá mez. Nechci to úplně srovnávat, ale když si vezmete bouře v Egyptě, tak to byl trošku podobný mechanismus. Kdyby lidé v Egyptě nebyli na svého prezidenta a jeho režim tak rozzlobení, asi by jeho odstoupení nedosáhli. Proběhlo by pár demonstrací, pár lidí by zavřeli, ale establishment by to nikam nedotlačilo.

* Zdá se, že máte pro protest lékařů velké porozumění. Jak je tedy možné, že ten konflikt došel tak daleko? Proč nešlo najít smírné řešení už dříve?

Jeden důvod už jsem zmiňoval – ten protest se mi zprvu nezdál tak vážný, neodhadl jsem to. Druhý problém byl nepochybně politický, protože než došlo k hromadnému podávání výpovědí, zdálo se, že jde jenom o taktický trik a že jakmile ustoupím, lékaři je zase stáhnou. Ale oni se tvářili víc a víc zatvrzele, dostali se do pozice téměř rozvášněného davu, který je ochoten udělat cokoli. Nakonec jsem nabyl přesvědčení, že jestli se bude postupovat příliš násilně, může to skončit tím, že všechny ty čtyři tisíce lidí své výpovědi nestáhnou a lékařská péče se zhroutí. Líčím to tak proto, že na začátku nikdo žádné výpovědi nepodával, takže kdybych v tu chvíli přišel na vládu s tím, že dám lékařům třeba jen čtvrtinu požadovaných peněz, okamžitě bych byl sesazen z křesla ministra zdravotnictví.

* Který z těch problémů byl během jednání s lékařskými odboráři nejtěžší?

To nedokážu říct. Bylo to poměrně ostré jednání a obě strany si stály dlouho na svém. Hledali jsme kompromisy, což je vždycky napínavé, únavné a dlouhé. Je to jakási šachová partie, ze které hledáte východisko. Nakonec jsme dosáhli takové téměř „win-win game“, obě strany něco vyhrály. Převálcovat nebo zašlapat někoho do země, na to musíte mít dostatečnou sílu, ale na „win-win řešení“ je dobré to, že na jeho konci se vpluje do normálního života, nezpůsobí to žádnou devastaci. Nejvíce překvapivé pro mě bylo, kolik takových řešení lze i při vážných problémech najít. Byť naše ministerstvo si také užilo politický a mediální nátlak, ozývaly se kritiky, že jsme kapitulanti, že jsme měli postupovat tvrději a podobně.

* Jste si jistý, že ta krize opravdu skončila? Poslanci a senátoři ODS říkají, že jste překročil svůj mandát a že s vaším rozhodnutím nejsou ztotožněni. A například bývalý náměstek ministra zdravotnictví Marek Šnajdr protestuje proti tomu, aby partnerem pro vytváření reformních změn byl Lékařský odborový klub (LO K) nebo Česká lékařská komora (ČLK), protože to jsou instituce, „které vždycky byly protireformní“. Nebojíte se, že byste mohl při prosazování reforem znovu narazit?

My jsme se v rámci společného memoranda s LOK a ČLK domluvili na větší spolupráci na reformě v tom duchu, že se na ní bude podílet celá profesní sféra, to zaprvé. A zadruhé si nemyslím, že bude s lékaři tak velký problém, protože ministerstvo si u nich přece jen díky tomu, že jim zčásti vyhovělo a že se tu nešťastnou nátlakovou hru nakonec podařilo vyřešit, získalo relativně velký kredit. Ale to jsou všechno dojmy a odhady. Důležité je, že teď máme jeden dobrý argument – vyřešili jsme platy, a tak teď musíme řešit efektivitu zdravotnictví jako celku.

* Například?

Obrovská část těch problémů, které LOK kritizoval, způsobili sami lékaři. Byla tu dlouhá epizoda, kdy se do zdravotnictví přidávalo hodně peněz, ale většina z nich šla na technologie na základě tlaku šéfů jednotlivých nemocničních oddělení, což jako bývalý ředitel dobře znám. Teď aspoň máme argumenty pro to, abychom požadavky na investice do nových technologií odmítali. Musíme tlačit i na druhou stranu.

* Reakce veřejnosti na protest lékařů byla mimořádně rozčilená a podobně emotivní byli i lékaři. Nenarušil se tím do budoucna vztah důvěry mezi lékaři a veřejností?

Na to se nedá jednoznačně odpovědět. Je to podobné jako se vztahy v rodině. Jsou rodinné spory, které se vyřeší dobře, a jiné dopadnou katastrofálně. Mezi těmi čtyřmi tisícovkami protestujících lékařů ale nebyli jen tvrdí odboráři, nakonec se připojili i lidé klidnější, konsenzuálnější, kteří byli prostě jen vytočení panujícími poměry. Takoví lékaři sami říkali, že se trochu stydí za to, co se teď dělo, co jejich protest vyvolal, a že jsou rádi, že se to všechno už nějak vyřešilo. Věřím, že díky těmto lidem se ty pochroumané vztahy zase napraví. Třeba dnes, po tom co jsme s panem Engelem podepsali to memorandum, jsme spolu chvíli poseděli a už jsme byli schopni mluvit docela konstruktivně. Snad je to první vlaštovka...

* Co vlastně díky dohodě lékařů a ministerstva získá veřejnost?

Nastalá situace usnadní reformu zdravotnictví, jejíž první kroky už jsme udělali. Hodně se mluvilo o potřebě redukce lůžek některých nemocnic nebo přinejmenším oddělení. To jsou věci, o které se snažili mnozí reformátoři, například hejtmani. Když ale něco chcete administrativně rušit a sáhnete někomu na jeho oblíbenou školu nebo nemocnici, vždycky to vyvolá nevoli. Teď by však takový zákrok neměl vyznívat destruktivně, lidé by to měli posuzovat jako součást reformního úsilí, kdy chceme zdravotnický systém uspořádat. Potom je taky možné, že se ty peníze přece jen vygenerují z vnitřních zdrojů zdravotnického systému. Na platy nakonec odjinud čerpat nemůžeme. A pokud bude spokojenější personál, přinese to do nemocnic více klidu, což pocítí i pacienti. Jedna z nejtypičtějších charakteristik našeho zdravotnictví v té dvacetileté periodě totiž je, že lékaři a sestry jsou chronicky naštvaní. Odjakživa je to výbušná atmosféra a teď to vybuchlo s mimořádnou silou. Ta nespokojenost byla nad rámec běžného kverulantství a naříkání českého národa.

* Věříte tedy tomu, že kritizovaný přístup lékařů k nemocným plyne jen z jejich finančního podhodnocení? Nebo čím to je?

Pohoda a kvalita je ve vnímání lidí skutečně závislá především na penězích. Když jste na příjemně zařízeném jednolůžkovém pokoji, budete se tam cítit lépe než v nějaké zchátralé nemocnici na mnoholůžkovém pokoji. A samozřejmě že lékaři a sestry se k vám chovají jinak, pokud jsou dobře zaplacení a odpočatí. Když nemocnice fungují v systému, kdy mají paušální úhrady a každý pacient, který přijde navíc, jim zatíží rozpočet, tak lékaři už nemají moc náladu snášet nemocným modré z nebe.

* Jaké je tedy řešení? Určí se standardy a dostupnost péče, takže bude sice méně nemocnic, zato bude více finančních prostředků a tím pádem i lepší služby?

To je dlouholetý trend ve všech zdravotnických systémech. Medicína se kvůli technologizaci stává složitější a moderní postupy léčby jsou drahé, což je nejlépe vidět na velkých přístrojích, jakými jsou třeba rentgeny. Laboratoře dnes chrlí kvanta vyšetření na drahých automatech a ty přístroje musí být intenzivně využívány. Čili musí pracovat ve větších počtech nemocných. Druhým aspektem je, že jak se medicína vyvíjí, léčí se čím dál závažnější stavy a na personál se kladou vyšší odborné nároky, medicína se specializuje. I obyčejná městská nemocnice s malou chirurgií je tak už schopna velmi kvalitně provádět jednodušší chirurgické zákroky. Ale potřebuje na ni ty drahé přístroje a na ty nemá dost pacientů, aby se ty přístroje daly amortizovat.

* Pak ale pacienti budou muset více cestovat.

Nemocniční a hlavně akutní medicína se všude koncentruje do větších celků, což je pro nemocného sice nepříjemné, protože musí za tou péčí někam jezdit. Ale na druhou stranu akutní péči člověk zase nepotřebuje tak často. Když budete potřebovat operaci srdce a budete si moci vybrat, pojedete prostě do IKEM, poněvadž má skvělou pověst. Nebo pojedete do kardiocentra v Brně a vůbec vám nebude vadit, že je to tři sta kilometrů daleko. Menší nemocnice se pak budou moci zaměřit na chronickou a dlouhodobou péči, což je výhodnější dělat v menších zdravotnických komunitách. Tímto směrem se zdravotnictví transformuje všude.

* Jak ale může mít člověk jistotu, že se dostane včas třeba do specializovaného kardiocentra? Zvlášť po tom, co se začalo veřejně mluvit o výhodách takzvaných kulichů, prominentních pacientů?

Problém takzvaných kulichů nesouvisí s dostupností péče. Kuliši jsou prostě prominentní lidé, kteří mají blízko k politikům, lobbistům, a když se takovýto člověk objeví v nemocnici, tamní management se snaží nějak využít jeho vlivu. Pokud je ten člověk totiž dobře vyléčen a je spokojený, mluví o dané nemocnici lépe. Nemá to tedy nic společného s šedou ekonomikou nebo klientelismem. Jde o čistě politickou hru na shánění lobbistů, kteří nám potom pomohou dostat do nemocnice peníze.

* Co s touhle bizarní tradicí budete dělat?

Uvádím k tomu dobrý příklad z Nizozemska. Tam vůbec žádné dotace nejsou a funguje to tak, že když nemocnice dostane povolení, aby si zakoupila nový stroj a dostávala za to od pojišťovny větší úhrady, tak prostě dostane půjčku od banky. A úhrady za léčbu nemocného touto technologií jsou tak velké, že v nich je částka, která celou investici umoří. Má to daleko lépe definovatelná pravidla než rozdělování dotací.

* Budou tyto návrhy součástí reformy zdravotnictví?

Zcela určitě. Dá se například zjistit, které obory byly v posledních letech zanedbány, udělat časové řady a ukázat, kdo dostával dlouhodobě víc a na koho se nedostalo. Třeba kardiologové byli u nás vždycky dobře podporováni a koronárních operací se v přepočtu na milion obyvatel dělávalo nejvíc v Evropě, zatímco jiné obory – třeba revmatologie – zůstávaly zanedbávány. Tyto statistiky ale nejsou moc dobře podchyceny, teprve na tom pracujeme. Hledáme ukazatele, podle kterých by se peníze z rozpočtu ministerstva zdravotnictví daly rozdělovat objektivně a nemuselo v tom být tolik politiky.

* Není podivné, kolik základních informací o zdravotnickém systému vlastně nevíme? Neznáme například ani počet nemocničních lékařů. Jak je potom možné zjistit, čeho je nedostatek a kde se naopak plýtvá?

Ano, to je problém. Předchozí vlády se o to nestaraly. Mluvil jsem jednou s jedním norským kolegou, který se specializuje na organizaci zdravotnictví, a ten se nám smál, že sice máme k dispozici hřbitovy dat, ale žádné smysluplné informace. A opravdu, když si vezmete nějaké statistické ročenky, tak tam najdete čísla, která nepopisují systém podle toho, co je třeba vědět a podle čeho by se ministerstvo mohlo rozhodovat. Jsou úplně zbytečné. Zajímavé taky je, že když zjistíte přesná čísla a informace o tom, kolik peněz teče do jednotlivých krajů, je vám najednou jasné, který kraj potřebuje podpořit a který ne. Navíc pokud jsou tyto informace jasné, není třeba politiků, aby určovali, kam půjde kolik peněz. Možná proto takové informace ani nechtějí. Samozřejmě to trošku karikuji, ale je fakt, že nějaký manažerský seznam dat, podle kterého bychom měli přehled o celém systému, teprve začínáme tvořit.

* Takže se dnes nedá odhadnout ani to, kolik nemocnic se případně bude muset rušit? K tomu všemu se teprve sbírají informace?

Ono se lokálně ví, které nemocnice jsou horší a které jsou potřeba méně, jenom se to zatím nedařilo prosadit. Chceme na tom spolupracovat s hejtmany, kteří už mají jistou představu. To je jedna cesta, administrativní. Pak je ale druhá cesta, jež je efektivnější a politicky méně choulostivá. Spočívá v tom, že změníte úhradový mechanismus a budete nemocnice platit tak, že peníze bude přinášet sám pacient. A takový systém kupodivu velmi radikálně mění chování jednotlivých poskytovatelů péče. Když mají nemocnice možnost vydělat si tím, že nalákají pacienta, chovají se úplně jinak, než když jsou závislé na rozpočtech. Tenhle systém bychom chtěli zavést do konce příštího roku.

* Mohl byste to více vysvětlit? Co to znamená, že „peníze bude přinášet sám pacient“?

Podobně to u nás fungovalo už na začátku devadesátých let. Tehdy se striktně platilo za konkrétní lékařský výkon. Nesmí se to však přehnat, protože to může vést k obrovskému rozbujení výkonů. Připravený je proto systém platby za diagnózu, který se dá uhlídat, ale musí se k tomu říci pravidlo, jež tu bylo v devadesátých letech porušeno: v rámci vnitřní konkurence se nutně objeví nemocnice, které takový systém oslabí a možná budou muset skončit. Což se v devadesátých letech neřeklo – oslabené nemocnice se dotovaly, na čemž zdravotnický systém téměř vykrvácel.

* Nehrozí potom, že lékaři budou pacienty držet v nemocnici déle, než by bylo potřeba, jen proto, aby vykazovali nějakou aktivitu?

Ten kontrolní systém už existuje, nazývá se „Diagnosis-related group“ a ve světě se hodně používá. Ve zkratce – příspěvky za nemocného se posuzují za celou hospitalizaci, a když nějaký nemocný zůstává v nemocnici příliš dlouho, prostě se jí to finančně nevyplatí. Samozřejmě se tyto tabulky, podle nichž se jednotlivé diagnózy posuzují, různě průměrují, protože každý člověk reaguje na léčbu jinak.

* Měl by se změnit i systém odškodnění pro nemocné, u nichž došlo k ublížení vinou lékařů?

To je téma na hluboké a dlouhé semináře. Problém spočívá v tom, že medicína je strašně rizikové pole, to není exaktní věda. Každý člověk je jiný a někdy to dopadne dobře, někdy špatně, aniž by se postupovalo chybně. Každý jednou musí zemřít a prostě zemře, ať je medicína sebedokonalejší, a je strašně obtížné zpětně rozlišit, jestli se něco mělo udělat lépe nebo hůře. Jsou ale obecně dva extrémní příklady, když se odškodňování zanedbává – jeden extrém tu panoval koncem socialistické éry, kdy zdravotníci byli téměř nedotknutelní. Také se stalo, že se občas vyšetřoval nějaký případ, ale to už musel být strašný malér. Druhý extrém je americké zdravotnictví, kde každý lékař během své praxe zažije několik soudních procesů a je to tam hrozně přehnáno. Medicína se potom začne praktikovat hrozně alibisticky, každý lékař se pětkrát jistí a všechno se příšerně prodražuje. Najít mezi těmito dvěma systémy správnou proporci je docela těžké.

* Proč už není aspoň srozumitelný systém hodnocení nemocnic?

Je to těžké. Nejde o to, že by nemocnice chtěly něco tajit, ale je to technicky obtížné a strašně drahé. Když budete srovnávat třeba úmrtnost na nějakou operaci, musíte k tomu mít klasifikaci pacientů. Záleží totiž na tom, jestli jedna nemocnice nemá těžší případy a druhá lehčí. Pak je druhý způsob hodnocení, který nehodnotí medicínské výsledky, ale spokojenost pacientů. Jenže se může stát, že jsou nemocnice, kde jsou pacienti hrozně spokojeni, protože tam skvěle vaří a mají tam bezvadné prostředí i personál, ale medicínu tam dělají blbě. Ideálem je to zkombinovat, takové nástroje však zatím nemáme. Existuje ale ještě třetí metoda a ta kupodivu funguje poměrně dobře a to je pověst nemocnice. Je to taková záhadná kategorie, když však žijete v nějakém městě a máte vedle sebe dvě nemocnice, tak se mezi lidmi jakýmsi záhadným, neuchopitelným způsobem ví, že jedna je lepší v tom a druhá v něčem jiném. A je to samozřejmě strašně subjektivní hodnocení. Každopádně na průkazném způsobu hodnocení pracuje skupina na našem ministerstvu a myslím, že tak do roka to uzraje natolik, abychom dali nějaký návrh na stůl.

* Do vlády jste skočil bez politické zkušenosti, ale hned jste musel řešit zatím největší problém této vlády. Co vás na politickém světě překvapilo nebo zaujalo?

Když vstoupíte do vysoké politiky, je to šok. Jako ministr mám téměř diktátorské pravomoci, přitom mi ale do práce mluví padesát lidí najednou a jsem pod obrovskou palbou různých žádostí a tlaků. Problém je i v tom, že veškerá agenda je strašně formalistní, takže každý návrh vládě musí mít nějaké náležitosti, projít nějakými kolečky, člověk se to musí rychle naučit. Další věc souvisí s tím, že jsem předpokládal, že vláda v koalici se 118 hlasy bude jednoduchá, ale než se něco dostane k hlasování, všechno se musí velmi složitě dohadovat. Možná je chyba, že u nás lidé naskakují do politiky tak rychle a náhodně. Jsou jistě situace, kdy se lidé na to připravují – třeba můj předchůdce Tomáš Julínek chystal se svým týmem reformu asi čtyři roky a pohyboval se ve vysoké politice už jako senátor, a tak byl jistě dobře připraven.

* Neuvažoval jste během lékařských protestů, že byste rezignoval?

Když začal být ten konflikt hodně vyhrocený, probíral jsem to s lidmi na různých úrovních, ptal jsem se, jestli by pro takovou situaci nebyl vhodnější jiný člověk. Trochu jsem tedy tu rezignaci nabídl k úvaze, ale nějak se do toho nikomu nechtělo. Tak jsem u toho musel zůstat.

* V jednom rozhovoru jste zapochyboval, jestli za půl roku ještě budete ve funkci. Proč?

Političtí profesionálové a matadoři mi vyčítají, že takovéto věci nemám říkat. Ale na druhé straně si myslím, že člověk si musí být vědom toho, že prochází nějakým rizikovým terénem a že to nemusí dopadnout vždycky dobře. Ale to je všude. Vzpomínám si třeba na kauzu havlíčkobrodského nemocničního vraha, kde to tenkrát odskákal pan ředitel, který na tom případu nenesl žádnou vinu, pouze byl ve špatnou dobu na špatném místě. V takovýchto povoláních je vždycky nějaké riziko. A když to hodnotíte podle časových křivek a statistiků, tak už jsem ve srovnání s mými předchůdci ve funkci ministra dost dlouho na to, aby se má doba dožití blížila. Jeden nikdy neví. Když už to ale dělám, tak to chci dělat pořádně. Netoužím po tom, abych odtud co nejdříve vystřelil. Q