Od letoška se zcela proměnil systém financování nemocnic. Za posledních 22 let to není poprvé, ale teď se zdravotní pojišťovny, ministerstvo i nemocnice vzácně shodují, že může jít o krok správným směrem.
Šedesátiletý pacient měl jít v pondělí na plánovanou operaci. Nemocnice ho však „ubytovala“ už ve čtvrtek, udělala sadu nejrůznějších vyšetření, mnohá pro jistotu víckrát – například rentgen. Pacient zbytečně strávil v nemocnici pár dní navíc, protože nemocnice potřebovala vydělat.
Příběh, který ilustruje, v čem byl starý systém placení nemocnicím špatný. Kdysi totiž platilo, že čím víc hadiček se do člověka „nastrká“, tím víc nemocnice za jeho léčbu dostane. Říkalo se tomu výkonový systém. Zjednodušeně řečeno: za každý výkon, který nemocnice provedly, dostaly zaplaceno.
Protože se nemocnice rychle naučily, jak vysávat zdravotní pojišťovny zbytečnými výkony, přešlo se k paušálům. Nemocnice věděla předem, s jak velkým rozpočtem bude v daném roce hospodařit.
Potíž byla, že rozpočet se navyšoval vždy jen velmimírně a až po krvavých hádkách mezi nemocnicemi a pojišťovnami. Málokdy se stalo, že se shodly, takže do hry muselo vstoupit ministerstvo zdravotnictví a vymyslet kompromis – úhradovou vyhlášku, která stanovila, že nemocnice dostanou o nějaké to procento víc, než kolik činil jejich rozpočet v předešlém roce.
Druhý problém je, že paušály vycházely z toho, jak nemocnice předtím hospodařily a kolik historicky spotřebovaly peněz. Takže ty, co šetřily, byly kvůli tomu bity, zatímco ty, co ne, měly mnohem výhodnější startovací pozici.
Třetí zádrhel spočíval v tom, že na systému prodělával pacient. Vyhlášené nemocnice, kam se lidé hrnuli, brzy dosáhly finančního stropu a další lidi léčily od podzimu buď zadarmo, tedy na svůj úkor, nebo je neléčily a hrála se škatulata: lékař pacienta odeslal jinam, obvykle z menší okresní nemocnice do větší. Ty už neměly pacienta kam poslat, takže ho se skřípěním zubů buď odléčily, nebo pokud šlo o plánované zákroky jako výměna kloubu za umělý, léčbu odložily, až budou mít peníze.
Nemocnice, kam lidé moc nechodili, tak byly v klidu. Překročení rozpočtu nehrozilo a kejkle s tím, jak dosáhnout stanoveného stropu, se vymyslely vždy. Tím si zajistily růst rozpočtu na příští rok.
A právě tomu by měl být díky přechodu na nový systém hospodaření – takzvaný DRG – konec.
Mantra, kterou opakují všichni, kdo o DRG mluví, v podstatě znamená jediné: ty nemocnice, které jsou vyhlášené a kam pacienti chodí, by na tom už neměly prodělávat. Dostanou za lidi zaplaceno. A ta oddělení, která pacienty nemají, by měla přirozeně zaniknout.
Takový je ideál. Fakt je, že i tady by nemocnice pochopily, že je dobré se začít přetahovat o pacienty. Tomu brání zastropování: nemocnice sice mohou odléčit víc lidí, ale nárůst může být oproti loňsku jen tříprocentní. Pokud bude vyšší, dostanou nemocnice méně, a co bude nad pětiprocentní přírůstek, to pojišťovna neuhradí vůbec. DRG samo pak znamená rozdělení toho, co nemocnice léčí, do skupin podle příbuzných diagnóz.
Systém, který Česko koupilo, umožňuje mít takových škatulek 300 a ty se ještě dál mohou větvit na diagnózu s komplikací a s mimořádnou komplikací, tak aby se zohlednily vyšší náklady na komplikovanější pacienty. Takže celkem je skupin 900.
„Jak systém funguje, tomu doopravdy rozumí jen asi patnáct lidí v zemi, takže upřímně – co to udělá, se uvidí až na konci roku. Fakt je, že kdybychom měli ještě jemnější rozlišení diagnóz do více skupin, tak by to bylo poměrně rozumné řešení plateb nemocnicím,“ míní ředitel největší nemocnice v zemi, pražského Motola, Miloslav Ludvík.
Poukazuje přitom na německý model DRG, který rozděluje diagnózy do celkem 2 000 skupin.
Jemnější model by byl důležitý proto, že takto například do jedné skupiny DRG u nás dnes spadá jak operace slepého střeva, což je poměrně levný a snadný zákrok, tak neprůchodnost střev, což je naopak velmi komplikovaná a drahá operace. Za obě však nemocnice dostane stejně.
To může vést k tomu, že mnohde rádi odoperují levné snadné věci, zatímco s těmi dražšími, na které by nemocnice doplácely, protože za ně dostanou méně, pošlou pacienta jinam.
Ministerstvo si toto úskalí uvědomuje. „Současnou licenci na DRG máme do roku 2020. A opravdu se zajímáme o německý model, který teď navíc koupilo Slovensko, takže bychom mohli využívat společnou referenční bázi,“ popisuje náměstek ministra Petr Nosek. Naznačuje také, že ne vše se do škatulek dá vtěsnat.
I proto jsou nemocnice placeny pomocí DRG jen ze tří čtvrtin, zbylé výkony jdou stále buď z paušálu, nebo výkonově či balíčkovou metodou. Jako balíček se hradí například výměny kyčelního kloubu – nemocnice dostane za operaci včetně materiálu, kloubu, léků a práce lékařů pevnou cenu, a komu dá dražší model kyčle, je na ní. Znamená to ovšem, že na jiném pacientovi musí ušetřit.
U DRG jde ještě o to, že některých zákroků, třeba transplantací, jichž proběhne tak deset patnáct do roka, není tolik, aby se daly do přehledu zařadit. Šlo by to leda v případě, že by existovaly výsledky také z jiných zemí a využilo by se tak zahraničních referencí.
Slovensko zaplatilo za systém 7,9 eura za licenci na tři roky, provoz vyjde na milion eur ročně. A lékaři se shodují, že to je poměrně spravedlivý systém úhrad. I když DRG původně nebylo vymyšleno jako ekonomický parametr, ale jako způsob porovnávání se s ostatními nemocnicemi – jak kdo kvalitně a efektivněji léčí.
Stejně jako všechno, tak i chytrý systém DRG lze přechytračit. Některé nemocnice už teď přišly na to, jak u stejné diagnózy získat od pojišťovny 60 tisíc nebo taky 240. A to naprosto legálně.
Ideální systém financování nemocnic tudíž neexistuje. Ale pokud se povede to, co má ministerstvo v plánu, a v roce 2015 začneme jednat o koupi německého modelu DRG, pak by měly být platby nemocnicím za práci konečně spravedlivé.
Rezervy nám došly, teď musíte začít šetřit! Takto macešsky se dosud vstřícné zdravotní pojišťovny k nemocnicím ještě nikdy nezachovaly. Šéfové špitálů teď přemýšlejí, jak se s rozpočtem v průměrné výši 103 procent roku 2011 udržet v černých číslech.
Číslo nevypadá na první pohled nijak hrozivě, nicméně přichází v těžké době: lékaři mají slíbený nárůst základních platů o 6,25 procenta a snížená sazba DPH (potraviny, léky, zdravotnický materiál atd.) vzrostla z 10 na 14 procent. Nemocnice jsou tak tlačeny k efektivnějšímu chování, na což nebyly v dobách růstu či otevřené dárcovské ruky zřizovatele zvyklé.
Aby nečekané zvýšení nákladů pokryla Fakultní nemocnice Hradec Králové, bude muset někde jinde ušetřit 150 milionů korun, tedy tři procenta ze svého pětimiliardového rozpočtu.
„Dopad zvýšené DPH přeneseme na dodavatele. Jen v posledních deseti elektronických aukcích jsme srazili ceny o 18 procent oproti rozpočtu,“ konstatuje Roman Prymula, ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové. Na ničem jiném prý šanci ušetřit nemá. „Musíte po nemocnici chodit a hledat, kde by se co dalo vylepšit,“ radí ředitelům ministr zdravotnictví a Prymulův předchůdce Leoš Heger. Například se podle něj dá lépe zorganizovat činnost personálu a stihnout toho v pracovní době víc. Lépe je také možné využít lékařské přístroje.
Ekonomický tlak by mohl mít jeden pozitivní společenský efekt: nemocnice se začnou důkladněji zajímat o to, jak pacienta vyléčit nejen co nejlépe, ale zároveň i co nejlevněji. Ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) na pražském Karlově náměstí s rozpočtem 6,8 miliardy korun budou nuceni uspořit podobnou částku jako v Hradci. „Některé změny nejdou hned. Velká nemocnice je jako tanker, špatně se s ní rychle otáčí,“ říká ekonomický náměstek Zbyněk Chotěborský. Zčásti spoléhá rovněž na úsporu na veřejných zakázkách – loni v soutěžích stlačila ceny o 29 procent proti předpokladu.
Další na řadě budou přesčasové hodiny lékařů. Ty ve VFN ošetří sestěhováním části hospitalizovaných pacientů na jedno oddělení. „Vytváříme společné lůžkové fondy tam, kde to obory dovolí. Půjde to na interně,“ popisuje Chotěborský, konkrétnější však už být neumí. Na určitý počet lůžek v nemocnici musí podle vyhlášky dohlížet jeden lékař. Aby doktoři zbytečně nesledovali prázdná lůžka, pacienty z různých oddělení bude mít na starosti jeden specialista – možná očař, možná kardiolog.
Pro část malých nemocnic bude šetření ještě obtížnější. Zatímco v těch velkých tvoří náklady na mzdy (lékařů, sester a ostatního personálu), které se snižovat nemají, „jen“ polovinu rozpočtu, v malých špitálech je to ještě víc. Lidská síla tam nahrazuje chybějící techniku.
Sedm převážně malých městských nemocnic bude letos s penězi od pojišťoven dokonce pod úrovní roku 2011. Důvodem je konec paušálu. Podle náměstka ministra zdravotnictví PetraNoska tyto nemocnice žily z minulosti a nesnažily se zlepšovat hospodaření. „Paušál jim umožňoval i přes pokles pacientů, aby na tom byly dobře,“ vysvětluje. Existuje také druhý extrém – desítka menších nemocnic si po odbourání paušálů polepší o osm až dvacet procent proti roku 2011. Důvod? Umějí tam vyléčit levněji, než činí průměr.
Neschopnost zdravotních pojišťoven a nemocnic dohodnout se v období ekonomického poklesu na platbách nahrála ministerstvu zdravotnictví. Může totiž nemocnice dotlačit k efektivnějšímu léčení pacientů, myslí si náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek. Podle jeho šéfa, ministra Leoše Hegera, by to mohl být dobrý nástroj, jak prorazit politicky neprůchodné ořezávání velkých nemocnic.
Systém, kdy peníze jdou nemocnicím za úspěšné odléčení pacienta, a ne za počet bodů, které na něm zbytečnými vyšetřeními nahoní, je z celospolečenského hlediska žádoucí. Proč bylo tak těžké ho prosadit?
Nosek: Je to spíše o odvaze toho, kdo má sílu ho prosadit jako povinný. Kvůli převažujícímu paušálnímu způsobu úhrad mnohá zařízení dostávala čím dál víc peněz za čím dál menší jednotku odvedené práce. Nyní část nemocnic, pokud nezmění své chování, nedostane peníze, na které byly zvyklé.
Neměl byste přece jen jiné vysvětlení, než že Leoš Heger je dosud nejodvážnější český ministr zdravotnictví?
Nosek: Řeknu to jinak. Dosud ministerstvo nemělo potřebu ani pravomoc přímo zasahovat do úhrad, pokud se mezi sebou zdravotní pojišťovny a poskytovatelé dohodli. Až teď, v kontextu s ekonomickým vývojem, přišla doba, kdy nedohoda všech vedla ministerstvo k vydání rozhodnutí o výši a způsobu úhrad. Můžeme se ptát, proč se na zavedení spravedlivějšího systému úhrad obě strany nedohodly samy už dřív. Chceme, aby prostředky šly za pacientem, aby nemocnice byla motivována se o pacienta postarat, skoro bych řekl až nalákat jich co nejvíc. Starý systém vedl k tomu, že nemocnice, které zvýšily počet odléčených pacientů, byly trestány nižší úhradou.
Nový systém se však dá zneužít. Když nemocnice u diagnózy vykáže komplikace, dostane víc, než když ji odléčí bez komplikací. Některé firmy se dokonce specializují na vývoj softwaru, který zařízením poradí, co se u pacienta dá bez velkého podezření vykázat navíc, aby se přesunul do lépe placeného kódu.
Nosek: Pro zdravotní pojišťovny to znamená systematickou kontrolní činnost. Mám s tím osobní zkušenost, táta byl na operaci a jako komplikující faktor mu vykázali operaci žaludku. Tu skutečně měl, ale v roce 1961.
Může na tom tedy utíkat hodně peněz?
Nosek: Počítali jsme s tím a do vyhlášky jsme zavedli sankce proti tomuto tzv. upcodingu. Základní sankce je až trojnásobek hodnoty případu. Je otázkou, do jaké míry to zdravotní pojišťovny budou umět použít.
Co si tedy přesně slibujete od nového systému úhrad?
Nosek: Že nemocnice, které léčí a kam se pacienti koncentrují, se dostanou k vyšší úhradě. Naopak tam, kde ekonomika nebude fungovat a kde to zřizovatel nebude chtít dotovat donekonečna, budou muset nemocnice nevyužitá oddělení uzavřít. To vyvolá nepřímý tlak na restrukturalizaci.
Máte nějaké číslo, kolik by se změnou systému úhrad nemocnicím mohlo uspořit? Ministr Heger mluvil až o čtyřech miliardách ročně po plném zavedení.
Nosek: Nový systém není primárně nastaven k vytváření úspor. I nadále počítáme s tím, že co se vybere na pojistném, to se spotřebuje. Jde o zvýšení efektivity. Systém povede k tomu nezatížit pacienta maximálním množstvím výkonů, které budou generovat množství bodů, ale k tomu, aby pacienta léčili efektivně.
Na tripartitě jste prohlásil, že kdyby se zrušila třetina zdravotnických zařízení, tak se vůbec nic neděje. Zrušila se vůbec někdy nějaká nemocnice?
Nosek: Zrušil se Nový Bydžov, nemocnice Hořice v okrese Jičín přešla z poskytování akutní péče na následnou. Zrušila se nemocnice v Opočně, protože v dosahu 25 kilometrů jsou tři větší nemocnice. V Broumově se zrušila chirurgie. Nikomu to neublížilo, naopak, pacienti jsou směřováni do zařízení, kde se péče zkoncentrovala.
Heger: Rušily se především městské a soukromé nemocnice, měly větší problémy s hospodařením, protože pěstovat akutní medicínu v malém je náročnější. Je pravda, že se nezrušila žádná velká nemocnice. To se předpokládalo, když se stavěl Motol.
Proč je problémem rušit větší nemocnice či řezat tam nevytížená oddělení? Měli jste v plánu v rámci racionalizace zrušit až deset tisíc lůžek, zrušili jste jen tisíc.
Heger: To chtěla Všeobecná zdravotní pojišťovna. My bychom samozřejmě také rádi, ale všude na světě platí, že zavírat nemocnici je strašný politický problém. Teď jsem v Senátu jednal o zdravotních ústavech a zase jsem si vyslechl, jak jsou v každém krajském městě potřeba. Je tam strašný lokální odpor jako u rušení škol, jde to velmi obtížně. Od nového systémusi slibujeme, že o zavření nebude muset rozhodovat úředník od zeleného stolu, ale její neživotaschopnost se projeví přirozeným ekonomickým způsobem.
Jakou roli v tom mohou hrát zdravotní pojišťovny?
Nosek: Tlačíme na ně, aby zveřejnily parametry, podle kterých budou ke své smluvní síti přistupovat od 1. ledna 2013. Jde o parametry technicko-ekonomické, jako je například obsazenost lůžek. Druhá část parametrů jsou ty odborné, tedy minimální počet operací určitého typu, což by mělo zaručit vyšší praxi lékařů, a tedy vyšší kvalitu. V minulosti se mluvilo například o hranici 500 porodů za rok u porodnic.
A až parametry zveřejní?
Nosek: Pojišťovny všem nemocnicím vypověděly smlouvy a teď běží roční výpovědní lhůta. Probíhají jednání po jednotlivých krajích mezi zřizovateli a zdravotními pojišťovnami, jak se péče bude koncentrovat, aby byly uspokojeny požadavky pojištěnců. Takovou politiku provedl v rámci svých soukromých nemocnic Agel a nebylo to ke škodě regionu.
Agel je soukromá firma, majitel má zájem na tom, aby jeho zařízení fungovala efektivně.
Heger: Každý ředitel nemocnice má tento zájem a ministerstvo má také zájem. Ale Agel není vystaven politickým tlakům, může jim být ukradené, jestli jim tam lidé protestují.
Co chystá ministerstvo ohledně motivace pacienta – aby dbal o zdraví a zbytečně nečerpal péči?
Nosek: Rádi bychom navrhli určité motivační prvky, které by měly vést k efektivnímu chování pojištěnců. Zatím jsme ve stadiu úvah, musí proběhnout politická debata.
Heger: Loni jsme udělali pokus, navrhli jsme zpoplatnit zubní plomby, ale to nám neprošlo. Mělo to působit motivačně, protože se ví, že tam, kde jsou vyšší úhrady za zubní péči, je jí méně potřeba, protože se každý o zuby více stará. Cesta finanční zátěže pacienta je velmi obtížná a náš ústavní pořádek je v tom velmi přísný, ochraňuje pacienta. Druhou cestou je výchova ke zdravému způsobu života, což je kulturní záležitost a ovlivňuje se dost špatně.
Mladá fronta DNES, 30. 1. 2012, Rubrika: Příloha - Byznys speciál, str. 1 - 3
