Heger: Změny ve zdravotnictví chtějí kuráž

Neschopnost zdravotních pojišťoven a nemocnic dohodnout se v období ekonomického poklesu na platbách nahrála ministerstvu zdravotnictví. Může totiž nemocnice dotlačit k efektivnějšímu léčení pacientů, myslí si náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek. Podle jeho šéfa, ministra Leoše Hegera, by to mohl být dobrý nástroj, jak prorazit politicky neprůchodné ořezávání velkých nemocnic.

Systém, kdy peníze jdou nemocnicím za úspěšné odléčení pacienta, a ne za počet bodů, které na něm zbytečnými vyšetřeními nahoní, je z celospolečenského hlediska žádoucí. Proč bylo tak těžké ho prosadit?

Nosek: Je to spíše o odvaze toho, kdo má sílu ho prosadit jako povinný. Kvůli převažujícímu paušálnímu způsobu úhrad mnohá zařízení dostávala čím dál víc peněz za čím dál menší jednotku odvedené práce. Nyní část nemocnic, pokud nezmění své chování, nedostane peníze, na které byly zvyklé.

Neměl byste přece jen jiné vysvětlení, než že Leoš Heger je dosud nejodvážnější český ministr zdravotnictví?

Nosek: Řeknu to jinak. Dosud ministerstvo nemělo potřebu ani pravomoc přímo zasahovat do úhrad, pokud se mezi sebou zdravotní pojišťovny a poskytovatelé dohodli. Až teď, v kontextu s ekonomickým vývojem, přišla doba, kdy nedohoda všech vedla ministerstvo k vydání rozhodnutí o výši a způsobu úhrad. Můžeme se ptát, proč se na zavedení spravedlivějšího systému úhrad obě strany nedohodly samy už dřív. Chceme, aby prostředky šly za pacientem, aby nemocnice byla motivována se o pacienta postarat, skoro bych řekl až nalákat jich co nejvíc. Starý systém vedl k tomu, že nemocnice, které zvýšily počet odléčených pacientů, byly trestány nižší úhradou.

Nový systém se však dá zneužít. Když nemocnice u diagnózy vykáže komplikace, dostane víc, než když ji odléčí bez komplikací. Některé firmy se dokonce specializují na vývoj softwaru, který zařízením poradí, co se u pacienta dá bez velkého podezření vykázat navíc, aby se přesunul do lépe placeného kódu.

Nosek: Pro zdravotní pojišťovny to znamená systematickou kontrolní činnost. Mám s tím osobní zkušenost, táta byl na operaci a jako komplikující faktor mu vykázali operaci žaludku. Tu skutečně měl, ale v roce 1961.

Může na tom tedy utíkat hodně peněz?

Nosek: Počítali jsme s tím a do vyhlášky jsme zavedli sankce proti tomuto tzv. upcodingu. Základní sankce je až trojnásobek hodnoty případu. Je otázkou, do jaké míry to zdravotní pojišťovny budou umět použít.

Co si tedy přesně slibujete od nového systému úhrad?

Nosek: Že nemocnice, které léčí a kam se pacienti koncentrují, se dostanou k vyšší úhradě. Naopak tam, kde ekonomika nebude fungovat a kde to zřizovatel nebude chtít dotovat donekonečna, budou muset nemocnice nevyužitá oddělení uzavřít. To vyvolá nepřímý tlak na restrukturalizaci.

Máte nějaké číslo, kolik by se změnou systému úhrad nemocnicím mohlo uspořit? Ministr Heger mluvil až o čtyřech miliardách ročně po plném zavedení.

Nosek: Nový systém není primárně nastaven k vytváření úspor. I nadále počítáme s tím, že co se vybere na pojistném, to se spotřebuje. Jde o zvýšení efektivity. Systém povede k tomu nezatížit pacienta maximálním množstvím výkonů, které budou generovat množství bodů, ale k tomu, aby pacienta léčili efektivně.

Na tripartitě jste prohlásil, že kdyby se zrušila třetina zdravotnických zařízení, tak se vůbec nic neděje. Zrušila se vůbec někdy nějaká nemocnice?

Nosek: Zrušil se Nový Bydžov, nemocnice Hořice v okrese Jičín přešla z poskytování akutní péče na následnou. Zrušila se nemocnice v Opočně, protože v dosahu 25 kilometrů jsou tři větší nemocnice. V Broumově se zrušila chirurgie. Nikomu to neublížilo, naopak, pacienti jsou směřováni do zařízení, kde se péče zkoncentrovala.

Heger: Rušily se především městské a soukromé nemocnice, měly větší problémy s hospodařením, protože pěstovat akutní medicínu v malém je náročnější. Je pravda, že se nezrušila žádná velká nemocnice. To se předpokládalo, když se stavěl Motol.

Proč je problémem rušit větší nemocnice či řezat tam nevytížená oddělení? Měli jste v plánu v rámci racionalizace zrušit až deset tisíc lůžek, zrušili jste jen tisíc.

Heger: To chtěla Všeobecná zdravotní pojišťovna. My bychom samozřejmě také rádi, ale všude na světě platí, že zavírat nemocnici je strašný politický problém. Teď jsem v Senátu jednal o zdravotních ústavech a zase jsem si vyslechl, jak jsou v každém krajském městě potřeba. Je tam strašný lokální odpor jako u rušení škol, jde to velmi obtížně. Od nového systémusi slibujeme, že o zavření nebude muset rozhodovat úředník od zeleného stolu, ale její neživotaschopnost se projeví přirozeným ekonomickým způsobem.

Jakou roli v tom mohou hrát zdravotní pojišťovny?

Nosek: Tlačíme na ně, aby zveřejnily parametry, podle kterých budou ke své smluvní síti přistupovat od 1. ledna 2013. Jde o parametry technicko-ekonomické, jako je například obsazenost lůžek. Druhá část parametrů jsou ty odborné, tedy minimální počet operací určitého typu, což by mělo zaručit vyšší praxi lékařů, a tedy vyšší kvalitu. V minulosti se mluvilo například o hranici 500 porodů za rok u porodnic.

A až parametry zveřejní?

Nosek: Pojišťovny všem nemocnicím vypověděly smlouvy a teď běží roční výpovědní lhůta. Probíhají jednání po jednotlivých krajích mezi zřizovateli a zdravotními pojišťovnami, jak se péče bude koncentrovat, aby byly uspokojeny požadavky pojištěnců. Takovou politiku provedl v rámci svých soukromých nemocnic Agel a nebylo to ke škodě regionu.

Agel je soukromá firma, majitel má zájem na tom, aby jeho zařízení fungovala efektivně.

Heger: Každý ředitel nemocnice má tento zájem a ministerstvo má také zájem. Ale Agel není vystaven politickým tlakům, může jim být ukradené, jestli jim tam lidé protestují.

Co chystá ministerstvo ohledně motivace pacienta – aby dbal o zdraví a zbytečně nečerpal péči?

Nosek: Rádi bychom navrhli určité motivační prvky, které by měly vést k efektivnímu chování pojištěnců. Zatím jsme ve stadiu úvah, musí proběhnout politická debata.

Heger: Loni jsme udělali pokus, navrhli jsme zpoplatnit zubní plomby, ale to nám neprošlo. Mělo to působit motivačně, protože se ví, že tam, kde jsou vyšší úhrady za zubní péči, je jí méně potřeba, protože se každý o zuby více stará. Cesta finanční zátěže pacienta je velmi obtížná a náš ústavní pořádek je v tom velmi přísný, ochraňuje pacienta. Druhou cestou je výchova ke zdravému způsobu života, což je kulturní záležitost a ovlivňuje se dost špatně.