Heger: Nejlepší prevencí je zdravý způsob života

Zdravotnictví nás stojí stále víc, v řadě nemocnic se krade, velké množství lékařů bere úplatky, kvalitní péče je často dostupná jen pro kulichy, zdravotní pojišťovny jsou velká černá díra s nekontrolovatelnou mocí nad celým systémem a na ministerstvu se co chvíli střídají ministři s diametrálně odlišnými představami. Co s tím?

Nevím, jestli vymyslím tolik titulků, jako vy, ale myslím, že by se našly i pozitivní. Spousta zdravotníků pořád ještě žije v ideálu, že je třeba pomáhat pacientovi, že je to jejich poslání. Co se týče finančních problémů, ty jsou všude, i v těch nejbohatších zemích. I kdyby medicína přišla o 50 procent rozpočtu, tak budou všichni zachraňovat pacienty a nikdo ani nehlesne. Zdravotnictví by v takovém případě bylo možná méně pohodlné, čekalo by se v čekárnách asi déle, ale o moc by nekleslo. Lidé by zdravotní péči, kterou potřebují, dostali. Problém je v tom, že čím je ta péče lepší, tak se křivka užitku zplošťuje. V určité fázi dospějete do stadia, že peněz je relativně dost, ale narážíte na možnosti medicíny. Takže bych to neviděl tak zoufale jako vy.

Překvapují mě vaše pozitivní slova na adresu lékařů. V uplynulých letech jste o nich tak pěkně nemluvil, zvláště okolo akce Děkujeme, odcházíme byla spousta emocí...

Vždycky jsem říkal, že si myslím, že si ty platy zaslouží. Jejich požadavky se bohužel nepodařilo letos naplnit a asi se to nepodaří ani v příštím roce, ale ti lidé nejsou takoví, že by mysleli jen na sebe.

Od roku 1995 se výdaje na zdravotnictví zdvojnásobily. proč došlo k tak dramatickému růstu?

Nejmenší růst za posledních pět let byl v oblasti léků, poměrně velký růst je u záchranek, ale to je malý segment, je více péče v ambulancích a v nemocnicích šly peníze nejvíce do technologií. Ale na přístroje a investiční náklady jde jen přibližně deset procent výdajů, to ostatní jsou mzdy, materiál a léky. Korupci se daří odstraňovat velmi pomalu, ale že by to byl klíčový problém, to se nedá říct.

Co považujete za hlavní problémy našeho zdravotnictví?

Jsou dva klíčové problémy. Jedním jsou mzdy, protože zdravotníci by si zasloužili dostat ještě přidáno. Požadavek, který byl vysloven, že mladí lékaři 1,5násobek průměrné mzdy a zkušení trojnásobek průměrné mzdy, je rozumná představa. Mělo to být už příští rok, ale bohužel to nebude. Doufám, že během dvou tří let se k této hranici dostaneme. Druhým problémem jsou nové technologie. Medicína se dramaticky rozvíjí a finanční náklady na nové technologie jsou obrovské. To devastuje všechny zdravotnické systémy na světě a nelze čekat, že by došlo k výraznějšímu omezení. Dělá to problémy, protože nároky pacientů jsou pořád větší, než jsou možnosti i těch nejbohatších systémů.

To ale budou vždycky...

V systémech, které zjednodušeně řečeno nabízejí služby takzvaně zdarma, jsou nároky vždy větší, ale zdravotnictví je specifické. Když chcete nové lepší auto, protože jezdíte v obyčejné fabii, ale na octavii nemáte, tak se s tím dokážete smířit. Ve zdravotnictví je to odlišné. Když onemocníte nebo onemocní váš bližní, jste ochotný udělat cokoli a jít za hranici úplatků a požadovat to nejlepší a nejdražší, co umí systém nabídnout.

Nedá se čekat, že by se růst výdajů, i vlivem růstu mezd a investic do nových technologií, zastavil. Jaké jsou vůbec v této situaci možnosti českého zdravotnictví?

Scénářů je několik a záleží na tom, jaká tady bude politická garnitura. Já jsem se nikdy netajil tím, že současné zmrazení výdajů je hratelné tak dva tři roky a pak se do zdravotnictví musí přidat. Vnitřní efektivita má své hranice. I když i ty jsou relativní. Nejlepší prevencí je zdravý způsob života. Počet diabetiků se za deset let zdvojnásobil, a kdyby ti diabetici, kteří jsou obézní a málo se pohybují, žili zdravým způsobem života, jejich počet by klesl na původní úroveň. A hned bychom měli o několik miliard víc. Totéž platí o kuřácích a o lidech, kteří se nepohybují a jsou obézní, ti trpí kardiovaskulárními chorobami. Dohromady se odhaduje, že tím by se dalo uspořit pět až deset procent výdajů.

Takže teď jsme potenciálně našli 15 až 30 miliard...

Ale nikdo není schopen motivovat lidi, aby se tak začali chovat. Veškerá opatření, která by to mohla podpořit, jsou na hranici naší ústavy. Mnohokrát jsme se zabývali tím, jestli by kuřáci měli platit vyšší pojištění nebo jestli by za rizikový sport měl být příplatek. Selektivně vyšší pojištění se přitom v zahraničí používá, nebo jsou země, ve kterých lidé za preventivní chování dostanou bonus, a když to nedodržují, platí více. Ale už bychom se dostali do konfliktu s naší ústavou, která říká, že nemůžete zabránit člověku, aby čerpal zdravotní péči. To jsou limity toho, proč se těch 30 miliard nedá snadno aktivovat.              

Ve všech vyspělých zemích s tím mají velký problém. A taková opatření, jako je redukce lůžkové sítě či zlevňování léků, mají své limity. Třeba u léků jsme s cenami tak nízko, že řešíme problémy s reexporty. Léky se odsud vyvážejí podle pravidla volného pohybu zboží do Německa, kde jsou dražší, a tady mizí z trhu. Těmito příklady chci říct, že vnitřní optimalizace má své rezervy, které se postupně snižují, a nové technologie situaci stále prodražují.              

A to je zásadní rozdíl od minulosti. Když se například vynalezlo očkování proti neštovicím, péči to zlevnilo. Lidé přestali vymírat na epidemie neštovic, mělo to absolutní přínos i finančně. Nové postupy v současné medicíně, které jsou účinnější, medicínu zdražují, protože starší lidé přežívají déle a podobně.               

Takže až přijde za dva či tři roky nová politická garnitura, ať bude pravicová, nebo levicová, bude muset do zdravotnictví dát další peníze. Mohou tam přijít díky tomu, že bude v ekonomice opět konjunktura, tím pádem by se pojištění zvyšovat nemuselo, protože se peněz vybere více. Tak to fungovalo v minulém desetiletí. Nebo se bude muset zvýšit výběr pojistného.

Takže omezení nákladů možné není?

Je třeba říct, že ne všechno z těchto vysokých nákladů jde na léčbu. Peníze jdou také trochu na luxus. Když se zdravotnictví začalo v 90. letech měnit, lidé si občas například stěžovali, že nemohou být v nemocnici s malým dítětem i jeho rodiče. Tehdy to všem připadalo jako poměrně nadsazený požadavek, dnes na to mají lidé ze zákona nárok a už o tom nikdo ani nediskutuje. Ale péči to samozřejmě prodraží. Čím víc se léčba individualizuje, tím je dražší. Funguje to jako ve veřejném stravování, které je levnější, než když chodíte do restaurace. Účel to splní, nasytíte se také. Ale ta láce hromadného stravování vede k jistému nepohodlí. Každé vyšší pohodlí pacienta je něčím zaplacené.

V roce 2050 bude téměř třetině lidí přes 65 let, zároveň je čím dál víc chronicky nemocných. Co s tím?

Jak se medicína vyvíjí, prodlužuje i periodu mladého věku, který je z hlediska nákladů medicíny relativně levný. Lidé nejenže stárnou, ale odsouvá se i období, kdy jsou chronicky nemocní a nemohoucí. To je takový optimistický pohled, samozřejmě to neplatí pro celou populaci, platí to jen pro lidi, kteří mají štěstí nebo se o své zdraví starají, sportují a jsou fit.

Očekáváte, že i do budoucna přetrvá současný „sociálně vstřícný“ systém zdravotní péče, nebo se časem musíme připravit na zavedení vyšší spoluúčasti?

Před pěti deseti lety, když se začalo zpoplatňovat parkování, tak z toho leckde byly téměř bouře. A nejen sociální, nespokojených občanů byla řada. Tam, kde to zaváděli šikovně s nějakým náběhem, se na to lidé adaptovali a dnes už jsou zvyklí platit i tam, kde ty bouře byly. Každý už chápe, že parkovacích míst je málo a že se to zpoplatnit musí. Je to otázka priorit. Zda budeme jezdit na stále luxusnější dovolené, nebo jestli vláda bude lidi tlačit do toho, aby si připlatili na zdravotnictví. Když se dělají žebříčky životních priorit, zdraví je nejvýše, ale nikdo po vás nesmí chtít, abyste za to něco platili.

Behaviorální ekonomie či, chcete-li, salámová taktika evidentně funguje. Když se zaváděly poplatky, byly velké protesty, jejich zvyšování už probíhá víceméně bez pozornosti. budou další změny?

Ukazuje se, že regulační poplatky nejsou rozumně strukturované. U lidí, kteří jdou k doktorovi čtyřikrát v jednom týdnu například proto, že potřebují vyšetření od více specialistů, se z jejich pohledu ukazuje jako nesmyslné, aby platili čtyřikrát poplatek. Kdyby byly poplatky vyšší a bylo jich méně, bylo by to rozumnější.

Chystáte tedy další změny?

My do toho nechceme sahat, protože poplatky bude řešit Ústavní soud. Leží to tam od jara u ledu, nevíme, kdy se to bude řešit, a nevíme, jak se k tomu soud postaví. Takže počkáme. Ale pokud by došlo k nějakému zvyšování, tak by to muselo nutně být ještě razantněji ošetřeno sociálními stropy. Dnes je pro většinu poplatků limit 2500 korun ročně pro důchodce a pět tisíc korun pro normálního člověka. Lidé, kteří víc vydělávají, by určitě snesli, kdyby se u nich limit zrušil. A chudé je třeba víc šetřit.       

Původně jsme do toho vstupovali se zadáním, abychom se starali o výběr poplatků, že tu druhou stranu věci si vezme na starost sociální systém. Ale ten systém je pořád tak složitý, že tu debatu bude potřeba otevřít ještě jednou předtím, než by se s poplatky hýbalo. Větší prioritou než poplatky je pro nás dát do zákonů nějakou motivaci ke zdravému způsobu života.

Do zdravotnictví se stále více snaží dostat soukromý kapitál. plánujete, že byste odstátnili některá zařízení, která nyní řídíte?

Současný stav je správně vybalancovaný. Soukromých peněz ve zdravotnictví není zas tak málo. Celý ambulantní systém, což je třetina rozpočtu, je soukromý. Všichni praktičtí lékaři, všichni ambulantní specialisté, téměř všechny laboratoře, lázně jsou soukromé, privátní jsou i některé nemocnice. Zažili jsme éru za kolegy Julínka, kdy se chtěly odstátnit a dát pod hlavničku akciových společností nemocnice velké, ministerské. To vyvolalo tak obrovskou vlnu odporu, že je jasné, že tudy cesta politicky nevede. To je prostě fakt. Ono se běžně říká, že stát je špatný vlastník a že to, co je státní, prosperuje hůře, ale neplatí to úplně ve všem a všude. Když se to říká jako ideologická poučka, tak je to špatně, protože je třeba k tomu dodat, že to tak funguje v Česku. Jistá míra odstátnění je namístě, ale u fakultních nemocnic jsme zvolili formu převodem na neziskové organizace. Což se osvědčilo například u vysokých škol. Dnes se kritizuje kvalita soukromých vysokých škol, ale většina dříve státních vysokých škol jsou dnes de facto neziskovky a funguje to docela dobře. Nikdo je nerozprodal, majetek se neprošustroval, hospodaří s velkým objemem příspěvků od státu, tak jako by to bylo ve zdravotnictví, a funguje to alespoň bez průšvihu. Tak já si představuji, že by to mělo být i ve zdravotnictví. Příklad můžeme vidět ve Všeobecné zdravotní pojišťovně, která je strašně zpolitizovaná. Místo odborníků je tam spousta politiků a i vliv ministerstva na nemocnice, které jsou jím přímo řízené, nebyl vždy pozitivní. Za posledních 15 let proběhlo asi pět oddlužení, která se počítala v miliardách. Kdyby nemocnice byly odpovědné samy sobě a věděly, že když budou riskovat cestou morálního hazardu a nikdo je neoddluží, asi by nedošlo k tomu, co se v nich stalo.

Kam se vyvine české zdravotnictví v následujících deseti letech?

Je potřeba stanovit další pravidla. Vznikla velká dezintegrace. Nechci to vyvolávat, ale je třeba připustit, že systém, který jsme po roce 1989 opustili, byl mimořádně organizován způsobem, kterému se dnes říká řízená péče. A západní Evropa se k ní vrací. Bylo nějaké nemocniční centrum, na které byla navázána síť praktických lékařů, ti měli pravidla, kam pacienta můžou posílat, byla jasně daná nějaká hierarchie. Lidé nemohli úplně volně chodit, kam chtěli. Tato pravidla se u nás velmi rozvolnila a myslím si, že se to bude zpřísňovat a budou větší pravidla v tom, co pacient může a co ne. V případě, že nebude člověk chtít jít například ke svému praktickému lékaři, měl by za to nést vyšší spoluúčast. Praktikům je zase potřeba dát větší pravomoci, aby mohli dělat víc výkonů, než jim dnes proplácí pojišťovna. Za deset let bude nemocniční síť zredukována tak o 50 procent současného stavu, definitivně nebudou problémy s tím, že by nemocnice odmítaly pacienty, protože jim to nikdo nezaplatí. Platba už půjde přímo s pacientem, bude hrazeno daleko víc prevence. Například v Anglii je odvykání kouření hrazeno daleko víc než u nás. Budou vytvořeny motivační mechanismy na to, aby se lidé chovali zdravěji. Nezdravých návyků bude ubývat. Systém ale musí být stále ohleduplný a musí mít síť pro ty, kteří si připlácení prostě nemohou dovolit. Chtěl bych věřit, že za těch deset let budou lidé mnohem víc sportovat a z národa lidí, kteří hodně kouří a mají nadváhu, se přetvoříme v národ lidí, kteří dodržují zdravý životní styl, protože uvidí, že je to pro ně výhodné.