Na otázky Zdravotnických novin odpovídají ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., a jeho náměstek pro zdravotní pojištění a ekonomiku Ing. Petr Nosek.
Platí příměr z konce loňského roku, podle kterého by měla být zhruba třetina reformy hotova? A pokud ano, dá se o této první třetině hovořit jako o povedené?
Doc. L. Heger: Dělení na třetiny je samozřejmě symbolické, nedá se to exaktně popsat. Změny můžeme chápat jednak jako ty principiální, kdy se mění klíčové body systému, a operativní, pomocí kterých se systém řídí. Z tohoto pohledu se těch zcela zásadních změn mnoho neudělalo, protože náš ústavní pořádek a opozičně-koaliční vztahy jsou pro jejich tvorbu relativně špatné. Mám na mysli třeba zavedení nominálního pojistného, které výrazně posunuje nizozemský zdravotní systém do úrovně, kdy si pojišťovny více konkurují a více se starají o věci, o které mají. Jenže nominální pojistné je tak na hraně našich ústavních podmínek, že uplyne ještě dlouhá doba, než se je někdo odváží realizovat. My o tom uvažujeme, ale myslíme si, že by nám to neprošlo.
Připomenu ještě jeden z našich velkých neúspěchů, kdy nám v koalici neprošlo vyšší zpoplatnění stomatologických výkonů. I když poznatek, že čím vyšší je v segmentu stomatologické péče spoluúčast pacientů, tím lepší je dentální zdraví celé populace, je ověřen rozsáhlými studiemi.
S čím jste tedy naopak po první fázi reformy opravdu spokojeni?
L. H.: Jmenoval bych zavedení spoluúčasti u výkonů v ekonomicky náročnější variantě a prosazení nové definice pojmu lege artis. S tím souvisí i povinnost zdravotních pojišťoven péči pro své klienty zajistit. A to nejenom věcně, aby byli nasmlouváni správní poskytovatelé ve správném množství, ale i finančně. Tím jsme snad trochu osvobodili lékaře od starosti, že by je mohl někdo odsoudit za to, že neposkytují dostatek péče, když k tomu nebudou mít dostatek peněžních prostředků.
Ing. P. Nosek: Podstatné je, že jsme realizovali zákony, které dávají základ všem dalším změnám. Bez těchto prvních kroků, kterými byly zákon o zdravotních službách, zákon o specifických zdravotních službách a novela zákona o zdravotním pojištění, bychom reformu neměli na čem stavět.
L. H.: Letos navážeme především změnami operativními, nezbytnými pro lepší fungování systému. Půjde například o přeměnu seznamů výkonů s bodovými hodnotami jakožto klíčového předpisu, který reguluje nejen cenotvorbu, ale dává také možnost ovlivňovat, co, kdo a kde dělá. Stanoví například, že některé výkony se mohou provádět jen v centrech - což dnes funguje pouze na dohodě a je potřeba to konečně zlegalizovat.
Letos v dubnu dostane české zdravotnictví po 46 letech péče o zdraví lidu konečně svůj kodex - zákon o službách. Nemáte pocit, že se očekávání, která jsou s ním spojena, rozmělňují v diskusích o detailech, ale sama podstata této zásadní změny pozornosti jaksi uniká?
L. H.: To bude tím, že základní pilíře systému trápí spíše lidi na ministerstvu, ve vedoucích orgánech pojišťoven či v lékařské komoře, a také klíčové manažery. To, co je podstatné pro každodenní život zdravotnické i pacientské veřejnosti, se opravdu skrývá v operačních detailech - v nedostatečných definicích, pravomocích a odpovědnostech. Kodexový zákon proto lépe definuje spektrum jednotlivých činností při poskytování zdravotní péče. Daleko přesněji jsme popsali třeba druhy lůžkové péče, všechny oblasti v následné péči -a ještě nás čeká dodělat péči dlouhodobou. Od toho se pak budou odvíjet úhrady, které zdravotníky nejvíce trápí.
Zákon o zdravotních službách se poměrně často odkazuje k právům a nárokům pacientů. Jsou zdravotnická zařízení i systém jako celek dostatečně připraveny na to, že lidé budou své nároky i usilovněji vymáhat?
P. N.: Změna chování, tato obecná emancipace obyvatelstva, i dostupnost informací na internetu, umožňující občanům hájit svá práva, je nyní bezpochyby na vyšší úrovni, než tomu bývalo dříve. Z toho vzniká obecně vyšší zájem o zajištění vlastní ochrany, třeba i právní cestou. Naše právní úprava tedy jen lépe vymezuje právní náhled na to, ve kterých případech má pacient jednoznačně definovaný nárok.
L. H.: Tradiční floskule, že právníci už mají dokončené restituce, takže se teď vrhnou na zdravotnictví, se sice ukázala být pravdivou, ale s velmi pomalým náběhem. I když ta křivka bude stoupat, určitě nedojdeme do americké podoby, kdy lékař musí mít strach sáhnout na pacienta. To naše zákony neotevírají.
Ostatně, nehrozilo by mnohem vyšší riziko zdravotníkům a zdravotnickým zařízením coby rukojmím v právních sporech v situaci, kdy by nároky pacientů žádný zákon nedefinoval?
L. H.: V době, kdy poskytování péče není vyhraněno a je bezbřehé, je takový proces opravdu nebezpečný. Proto jsme již připravili i legislativu, která umožní definovat hranici i způsob, jakým vpouštět do systému úhrad nové technologie. V rámci procesu jejich hodnocení připravujeme algoritmus pro rozhodování, které technologie ne, které ano a jak rychle. Samozřejmě to s sebou nese určitou limitaci té nekonečně drahé a technologicky vyvinuté medicíny, kterou si nemůže dovolit žádná země. Zatím jsme žili v nedefinovaném rozhraní mezi tím, co si můžeme dovolit a co ne - a v takovémto rozhraní mají advokáti pacientů bezbřehé možnosti.
Podle očekávání jsme se dostali k otázce financování. Dlužno přiznat, že vaši vládní kolegové zkraje roku svým odhadem vývoje příjmů veřejných rozpočtů národ moc neuklidnili. Budou zdravotní pojišťovny mít na úhrady péče - a pokud ano, s jakým zpožděním?
P. N.: Podle prvních lednových dnů vypadá situace spíše pozitivně, krizové scénáře se nepotvrzují. Na hodnocení je ovšem příliš brzy, vhodnější bude vyčkat konce prvního čtvrtletí. Zatím však nevidím důvod, proč bychom se měli zaměřovat například na úpravu úhradové vyhlášky.
Zdravotní pojišťovny mají prostředky, aby mohly hradit péči v lhůtách splatnosti. VZP predikovala určitý problém, který se může objevit začátkem léta, nicméně i kdyby na konci roku skončila s třímiliardovým deficitem, vzhledem k jejímu ročnímu obratu 150 miliard korun to rozhodně nebude problém řádový a zpoždění plateb o několik dnů žádné zdravotnické zařízení na lopatky nepoloží.
Stejně brzy je asi i na hodnocení toho, jak se v úhradových mechanismech osvědčilo vyšší nasazení systému DRG. Budete však nějak bedlivěji sledovat jeho dopad v segmentech, které se daly slyšet, že je pro ně málem likvidační?
P. N.: Naším záměrem je fungování systému DRG v úhradě akutní nemocniční péče posílit - dnes je tak hrazeno asi 75 % zdravotní péče. Zároveň bychom chtěli zvýšit i míru sjednocení základní sazby a k jednotné se dopracovat v průběhu tří, čtyř let. To je ale třeba řešit s určitou mírou bezpečnosti, abychom nepřivedli některé subjekty neprávem do finančních problémů. Ale všude tam, kde se dá použít princip „za stejnou práci stejná odměna“, jej chceme i prosadit.
Celkový vývoj určitě budeme sledovat, nicméně pro oblast ambulantní péče bude letošní rok velice podstatný. Už proto, že jak už v tomto rozhovoru zaznělo, máme záměr vytvořit v prvním pololetí novou podobu seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Na tomto poli by se měl odehrát souboj odborných společností o to, aby parametry byly nastaveny co nejspravedlivěji.
L. H.: Není pochyb o tom, že jsme po roční pauze, kdy jsme stabilizovali nemocniční sektor tvrdými paušálními úhradami, přistoupili k tomu, co jsme slibovali - že peníze půjdou za pacientem. Vrátili jsme do hry systém DRG v trochu pozměněné podobě, což může být pro leckoho tvrdá rána. Některé nemocnice byly zřejmě přeplácené, jiné podfinancované, ale nikdo to vlastně přesně nevěděl, jen se o tom vedly řeči. Teď to tedy DRG ukáže.
Už nyní jsme objevili velmi zajímavý fenomén. Léta se říká, že je v nemocnicích velký objem práce a špatně zaplacené ambulance, kdežto v soukromém sektoru lékaři pracují méně a jsou přepláceni. My jsme spolu s jednotnou sazbou DRG zavedli i jednotnou úhradu pro ambulance v nemocnici i v terénu. A náhle jsme dostali obrovské množství připomínek, že to nemocnice nepřežijí, protože dostanou mnohem méně peněz než dříve. Což svědčí o tom, že v našem zdravotnictví je dosud více řečí než faktických informací.
A do toho všeho tu opět máme volební rok. Kampaně se budou odehrávat v krajích, takže ze zdravotnictví bude opět bezpochyby velké politikum. Nebojíte se, že to může diskusi třeba o redukci sítě zdravotnických zařízení zabrzdit, případně ji otočit zcela jinam?
L. H.: Bojíme - a to i v souvislosti s naplňováním slibu o zvýšení příjmů zdravotníků. Nemám radost z toho, že se nepodařilo hned zkraje roku 2012 navýšit lékařům platy o plných 10 procent. Podle hospodářského vývoje není ani jisté, zda bude reálné dorovnat toto přidání do plné výše alespoň v pololetí. První signály o tom, jak se vyvíjejí mzdové nárůsty u lékařů, již máme. Zdá se, že náš příkaz zvednout mzdy zdravotnickému personálu o 6,4 procenta bude splněn ve všech organizacích přímo řízených ministerstvem zdravotnictví. Mechanismy, které se k tomu použijí, jsou v každé nemocnic jiné, může proto trvat měsíc nebo dva, než se změna projeví na výplatních páskách. Někde totiž jdou navýšené prostředky více do odměn. Bohužel nevíme, jak se bude situace vyvíjet v krajských nemocnicích, jsme zvědavi, jak budou ve volebním roce reagovat hejtmani. Zda s námi budou chtít spolupracovat, tak jako loni, kdy kopírovali, co jsme dohodli v rámci řešení akce Děkujeme, odcházíme, a mzdy zvyšovali. My jsme navíc slíbili, že zredukujeme některá lůžka ve fakultních nemocnicích a splnili jsme to. V některých krajích se odehrálo něco podobného, ale zda to tak bude probíhat i letos, s jistotou říci nemůžeme.
P. N.: V této souvislosti je zapotřebí zmínit se i o memorandu, které bylo sepsáno na podzim a týká se redukce lůžek. Dávám na vědomí, že již dnes požaduji od zdravotních pojišťoven, aby ministerstvu sdělily parametry, podle kterých hodlají přistoupit k jednání o restrukturalizaci sítě zdravotnických zařízení v ČR. Proces by měl probíhat ve dvou rovinách. První z nich je technicko-ekonomická. Neboli tam, kde jsou oddělení využita na 50 a méně procent, jejich budoucnost je na zvážení zřizovatele. Nový mechanismus úhrad totiž povede k tomu, že kde nebudou pacienti, provoz se výrazně omezí. Druhou vrstvou jsou doporučení odborných společností ohledně parametrů kvality. To jsou ty neustále zmiňované počty porodů, velkých operací apod. Myslím, že by situaci velmi zprůhlednilo, kdyby tyto parametry byly zveřejněny, pro všechny by byly nastaveny stejně a bylo by jasné, že toto je výchozí pozice, se kterou jdou pojišťovny do jednání v různých krajích stejně. Aby na konci byl všude skutečně spokojený pacient, který byl odléčen za přiměřené finanční prostředky.“
Zdravotnické noviny, 30. 1. 2012, Rubrika: Rozhovor, str. 9
