„Jsem hluboce přesvědčen, že tak složité systémy, jako jsou vládní resorty, neskýtají možnost nějakého jednoho zásahu, který by vše zázračně změnil. Je to otázka dlouhodobého přístupu a kultivace. Moje zkušenost z řízení velkých systémů je, že k řešení problémů obvykle vedou různé alternativy. Ne všechny problémy jsou řešitelné hned, ale dost často se najde kompromisní řešení, které uspokojí více lidí či skupin a dá jim alespoň naději, že se to časem ještě zoptimalizuje."
Citace v úvodu pochází z jednoho z prvních interview, které po svém nástupu do funkce ministra zdravotnictví poskytl doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. - bylo zveřejněno ve Zdravotnických novinách 22. července 2010. Již jako ministr v demisi L. Heger - mimochodem „rekorman" v délce setrvání ve funkci mezi všemi 18 dosavadními šéfy a šéfkami zdravotnického resortu od r. 1989 - poskytl 27. června našemu listu interview závěrečné, koncipované jako bilanční zpětný pohled na záměry, s nimiž do funkce vstupoval, resp. na některé cíle definované zdravotnickou kapitolou programového prohlášení koaliční vlády
* Vláda si dala za úkol dosáhnout zvýšení prostředků ve zdravotnictví přísunem ze soukromých zdrojů. Jak vidíte výsledek?
Tento záměr, který mimo mj. počítal se zvýšením spoluúčasti pacientů a s příjmy za ekonomicky náročnější péči - neboli jak se vžilo, za „nadstandardy", určitě optimálně nevyšel. Pokud by naše 17% spoluúčast na hrazení péče, která je v evropském kontextu nízká, byla zvýšena na 22 %, jak jsme původně zamýšleli, přineslo by to do systému 12 miliard. Ze zkušeností některých zemí, kde takové opatření učinili, ale vyplynulo, že se to může negativně odrazit v ohrožení principu solidarity i v přístupu k péči. Na druhé straně existují zkušenosti z jiných států, kde optimální způsob našli v podobě zavedení nominálního pojistného, které se počítá do spoluúčasti. To já osobně považuji za nejlepší řešení a pokud bych měl v budoucnosti možnost ovlivňovat vývoj zdravotnictví, budu je prosazovat.
* Mluvilo se i o možnosti jednoprocentního zvýšení pojistného na zdravotní pojištění, jak to učinili například v Německu...
To je samozřejmě také prostředek zvýšení soukromých zdrojů. Politicky ale méně průchodný, protože část politiků to klasifikuje jako zvyšování daní. Já si ale myslím, že se bez toho neobejdeme, náš 7,5% podíl prostředků na zdravotnictví z HDP je skutečně málo, ve vyspělé Evropě činí dnes kolem 10 procent.
* Jak hodnotíte plnění úkolu definovat časovou a místní dostupnost zdravotní péče?
To se povedlo, byť příslušné nařízení vlády nepokrývá kompletně celý rozsah služeb. Koncipovali jsme je s vědomím, že jde o prvotní řešení obecného charakteru, dokonce lze říci do jisté míry o experiment. Nařízení bude ale nadále žít vlastním životem -bude se měnit podle potřeby, jeho prostřednictvím budou konkrétně řešeny problémové oblasti.
* Dalším vládním záměrem byla podpora zdravotní prevence formou pozitivní motivace pojištěnců...
Vedly se diskuse, zda a jakým způsobem je možné v našem legislativním prostředí odměňovat pojištěnce. Závěry jsou vloženy do vládního návrhu novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která je již v připomínkovém řízení. Pojišťovnám dává zákonné zmocnění pro poskytování bonusů. Koncipováno je to tak, aby si tímto způsobem pojišťovny mohly i konkurovat před veřejností, aby ty hospodářsky úspěšné bonusy poskytovat mohly a neúspěšné nikoli. V motivační sféře jsme zdůraznili především dodržování léčebného režimu u chroniků. Další dění kolem návrhu novely již samozřejmě půjde mimo nás, ale myslím, že je použitelný pro kohokoli dalšího.
* Zhodnoťte prosím průběh transformace fakultních nemocnic na univerzitní.
My jsme připravili podklady pro legislativní radu vlády a přiznávám, že jsme na vládní půdě očekávali boj. ODS by zřejmě hájila svou koncepci akciové společnosti, což jsme my nechtěli a zvolili formu neziskové organizace, tedy formu co nejbližší univerzitám. K soupeření těchto postojů již asi nedojde a možná zanikne i celý transformační projekt. Jak známo, sociální demokracie opakovaně deklaruje, že do svého volebního programu zakotví zachování sítě státních nemocnic. Já si ale myslím, že historie ukázala, že státní nemocnice se nechovají ideálně, že za sebe nenesou potřebnou odpovědnost, že mnohdy mají i tendenci k určitému morálnímu hazardu, například když v minulosti natahovaly - na můj vkus až přespříliš - ruce po oddlužení. Pokusy redukovat nebo jakkoli jinak zasahovat do struktury nemocniční sítě nám ukázaly, že jde o silný politický problém...
* Jak to myslíte?
Byl například připraven zákon na sloučení brněnských fakultních nemocnic a na sloučení pražských Revmatologického ústavu a Všeobecné fakultní nemocnice. Zvedla se tak masivní vlna protestů, které dokonce reálně hrozily přerůst až ve veřejné demonstrace.
* Co řeknete k úkolu rozšiřovat elektronizaci zdravotnictví a zavést transparentní čekací seznamy pro jednotlivé druhy péče?
V přímo řízených zdravotnických zařízeních jsme čekací seznamy nařídili, na webech jsou k dispozici. Víme, že je ještě v některých prvcích třeba doladit jednotnou metodiku pro tuto agendu. Pokud se týká elektronického chorobopisu, zde je hlavním problémem možnost výměny informací mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Po kolapsu IZIPu -od kterého se tak trochu čekalo, že toto zajistí, jsme začali připravovat projekt, který by umožnil vedení jakési karty pacienta. V této chvíli je ve fázi ideového návrhu. Naopak již v intenzivní předrealizační fázi je projekt elektronických receptů, jejichž povinné zavedení je určeno na začátek roku 2015. Připravuje se vyhláška, která specifikuje výjimky z této povinnosti - měla by být poměrně benevolentní, aby zavádění proběhlo spíše postupně než nějakým šokem. Je možné konstatovat, že na této agendě už Státní úřad pro kontrolu léčiv pracuje samostatně bez ministerstva. Vidím značnou šanci, že vše bude fungovat hladce a v plánovaném termínu. Obecně řečeno, oblast „velké elektronizace" je v ČR poněkud nejistá záležitost - vezměme vedle IZIPu třeba projekt S-karet, anebo centrální registr vozidel a další - to vše ukazuje, že u nás je prostředí pro zavádění novinek tohoto druhu dosti riskantní. Ale nejsme sami, podobný „malér" zažila například Velká Británie, kde museli odepsat milióny liber za nepovedený projekt centrálního chorobopisu.
* Vládní program deklaroval i změny v systému odměňování...
Jak je všeobecně známo, po akci „Děkujeme, odcházíme!" jsme pokynem pro přímo řízené organizace, částečně převzatým i kraji, resp. krajskými nemocnicemi, poměrně razantně jednorázově zvýšili platy zaměstnanců. Tento růst pokračoval i loni, letos se vzhledem k omezeným zdrojům a restriktivní úhradové vyhlášce zastaví. V případě privátní sféry samozřejmě platí přímá závislost na výši úhrad. Ty se zvyšovaly dost prudce ještě v roce 2012, přestože jsme seje snažili brzdit. Takže v soukromém ambulantnímu i nemocničním sektoru byl prostor k poměrně výraznému nárůstu mezd. Letos samozřejmě růst determinuje restriktivní vyhláška.
* „Vláda zajistí dodržování principů transparentní veřejné obchodní soutěže při nákupu péče (služeb) ze strany zdravotních pojišťoven," uvádí dále program. Jak byl úkol splněn?
Opatření v této oblasti jsou vložena do vládního návrhu novely zákona č. 48/1997 Sb., který, jak již bylo řečeno, je v připomínkovém řízení a jehož další osud již asi neovlivníme. Dává větší povinnosti pojišťovnám, ale i větší práva a odpovědnost. Zůstává zachován institut výběrového řízení, ale jeho váha se přenáší na zdravotní pojišťovny. Ty nebudou mít kontraktační povinnost, což znamená, že nebudou mít povinnost uzavřít smlouvu, i když poskytovatel zvítězil ve výběrovém řízení. Bez výběrového řízení ale smlouva být uzavřena nesmí. Lze namítnout, že takové případy se děly i dosud, ale my jsme považovali za nezbytné, aby zde existovala právní opora. V novele je zároveň zakotvena povinnost pojišťoven zveřejňovat internetově své smluvní partnery včetně úhradových dodatků smluv. Chceme, aby i lokální komunity měly možnost kontrolovat, nakolik je chování pojišťoven zodpovědné. Zdravotní pojišťovny budou mít přesně definovánu pravomoc regulovat smluvní vztahy. Ze zákona budou smlouvy uzavírány na dobu neurčitou a s možností výpovědi bez udání důvodu. Vzhledem k ochraně poskytovatelů péče, jejich investic apod. jsme navrhli, aby u ambulantních zařízení činila výpovědní lhůta tři roky, u nemocnic pět let. Tím zřizovatelé získají zákonem garantovaný čas na případné změny. Na druhé straně jsme vycházeli z toho, že zdravotnická zařízení musejí pochopit fakt, že pojišťovny musejí tvarovat svou smluvní síť podle vývoje společenských, ekonomických, demografických a dalších podmínek.
* Co můžete říci k cíli „Zavést institut reálné ceny, který nahradí současný netransparentní bodový systém"?
Na seznamu výkonů jsme hodně pracovali, pro letošní rok byl vydán se změnami asi u deseti procent výkonů. Byl převeden do elektronické databáze, to znamená, že se lépe dají modelovat dopady při změnách kalkulačních listů. Je nachystána a do konce léta měla být dokončena nová verze sazebníku s podstatně obsáhlejšími novinkami -jde například o celý blok změn v oblasti všeobecné chirurgie, který byl připravován více než pět let. Součástí toho seznamu výkonů by měly být kalkulační listy jakožto volná internetová příloha. Přiznejme si, že dosud byl vznik některých kalkulací přinejmenším záhadou. Napříště by v tomto směru mělo být jasno. Naše snažení směřuje k tomu, aby se zredukovaly výkony nadhodnocené a posílily podhodnocené. Ministerstvo to sice nyní může regulovat úhradovou vyhláškou, ale ta by měla v budoucnu sloužit jen k jemnějšímu dolaďování. Musím říci, že u nás je tato oblast dost podceněna, na kalkulacích pracuje de facto pár lidí, zatímco v mnoha vyspělých zemích na to mají velké úřady. Přitom je jasné, že kalkulace se musí za rok za dva obnovovat, protože ekonomická situace i struktura výkonů se velmi vyvíjejí, mění se ceny materiálu, mzdy atd. My jsme od počátku věděli, že se nám „velký" úřad založit nepodaří - už sám pojem „nový úřad" je na současné politické scéně něčím jako rudý hadr pro býka, ale snažili jsme se v návrhu zákona vytvořit v rámci ministerstva instituci pracovně nazvanou kancelář pro zdravotní pojištění, která by měla tyto funkce zastávat. V budoucnu by toto pracoviště mělo vlastně převzít funkci národního referenčního centra. Mělo by tedy vyvíjet, udržovat a poskytovate nezbytné klasifikace a klasifikační systémy sloužící k popisu produkce zdravotních služeb. Dále spravovat reprezentativní datovou základnu pro tvorbu a vyhodnocování parametrů kvality a efektivity poskytovaných zdravotních služeb.
* Vládní program také slíbil koordinaci ministerstev zdravotnictví a práce a sociálních věcí s cílem vymezit dlouhodobou zdravotně sociální péči, zavést ucelený systém zdravotnických a sociálních služeb, včetně způsobu jejich financování...
To je velké téma, jehož řešení se ukázalo být velmi složité. Ministerstvo zdravotnictví předložilo věcný záměr zákona o dlouhodobé péči, který neprošel legislativní radou vlády s tím, že není třeba vytvářet zvláštní normu, nýbrž řešit tuto otázku na bázi stávajících zdravotnických, resp. sociálních zákonů. Z naší strany je již příslušná novelizace připravena, je potřeba dopracovat vyhlášky. V podstatě jde o to finančně nadefinovat jednotlivé typy ošetřovacích dnů v péči následné, dlouhodobé a nakonec i v péči sociální, kde je potřebná nějaká zdravotní činnost s pacientem. V podstatě jde o práci, která odpovídá zavádění DRG, neboli klasifikačního systému pro pacienty, který by říkal, v jakém stavu a při jaké diagnóze by měli ležet na lůžkách příslušného stupně intenzity nebo dlouhodobosti. Snažíme se odstranit to, co v léčebnách dlouhodobě nemocných způsobilo, že institut sociálních lůžek nefungoval a nefunguje. Problém je v tom, že pacient do sociálního systému přichází po nějakém správním řízení, které je dlouhé a podmíněné jeho souhlasem. Navrhujeme, aby platby z veřejného zdravotního pojištění čerpal pojištěnec jen po určitou dobu - v následné zdravotní péči 2 měsíce při doléčování 3 měsíce. V dlouhodobé péči, když se stav pacienta nelepší a je evidentní, že zůstane s dlouhodobým handicapem jako konzument sociální péče a nějaké udržovací zdravotní péče, pak musí přejít do sociálního systému. Nastartování klasifikace takového pacienta a přidělení sociálního statutu by mělo začít, jakmile se na dlouhodobém lůžku ocitne. Příslušný návrh novely zákona o zdravotních službách je v připomínkovém řízení. Nejedná se o politicky orientované téma, takže předpokládám, že naši případní nástupci mohou na vykonanou práci přímo navázat.
* Poslední dotázané téma: Jak byl splněn úkol prosadit kategorizaci zdravotnických prostředků tak, že budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění na principu referencí a na principu „za stejný efekt stejná úhrada"?
Myslím, že u zdravotnických prostředků se nám podařilo zpracovat velmi dobrý zákon, který také hladce prošel legislativní radou vlády. Otázkou je, jaký bude další vývoj schvalovacího procesu. Norma řeší kategorizaci, definuje jasný mechanismus cenotvorby a tvorby úhrad. Osobně si myslím, že po všech aférách v posledních dvou letech - například kolem prsních implantátů, očních čoček, stomických pomůcek a podobně - je to nesmírně důležité. Jednoznačně by měly být eliminovány situace, kdy se naráželo na to, že nikdo nevěděl kdo co dělá, kdy rozhodování bylo jakousi nátlakovou „přestrkávanou" mezi odbornými společnostmi, jednotlivými segmenty a pojišťovnami. Zákon, samozřejmě pokud bude realizován, zavede jednoznačné pravidlo, že co vstoupí do seznamu výkonů a bude hrazeno, bude podléhat jasné proceduře v jasně definovaném algoritmu s jasným vymezením, kdo o tom rozhoduje.
