Bývalý ministr zdravotnictví doc. Leoš Heger se zamýšlí nad tím, jaký dopad na zdravotnictví a poskytování zdravotní péče může mít nedávné zrušení vyhlášky omezující lázeňskou péči Ústavním soudem. Jaké dopady na zdravotnickou legislativu toto rozhodnutí může mít?
Ústavní soud (ÚS) zrušil svým rozhodnutím z 2. dubna letošního roku s účinností k 31. prosinci 2014 vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 267/2012 Sb. o podmínkách lázeňské léčby, ve které jsou popsány indikace k léčbě, doba pobytu pacienta a rozsah úhrad. ÚS nezrušil vyhlášku z odborně medicínských důvodů, které zástupci lázní dlouhodobě kritizovali. Zrušil ji pouze a jen kvůli faktu, že na rozdíl od vymezení medicínských indikací je délka trvání léčby omezována z důvodů ekonomických, ne medicínských. Takováto limitace péče musí být dle právního zdůvodnění provedena politickým, nikoli odborným rozhodnutím. Politické rozhodnutí lze provést pouze zákonem, ne podzákonnou normou, a příslušným předpisem je v tomto případě zákon č. 49/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.
Dopad rozhodnutí ÚS na situaci v lázeňství bude nyní záležet hlavně na tom, jaké úpravy indikací a délky pobytu ministr Němeček zvolí a v jaké podobě nové podmínky pro lázně v parlamentu nakonec projdou. Proces novelizace zákona bude určitě zdlouhavější, než by byla připravovaná úprava vyhlášky, ale ústavnost by měla být již zaručena, a to bez ohledu na skutečnost, zda budou indikace a délky pobytu restriktivní méně či více.
Význam nálezu ÚS však spočívá v jiných věcech než jen v částečném uspokojení skupiny stěžujících si senátorů a majitelů lázní. Tento článek chce na ně upozornit a diskutovat širší souvislosti a dopady na zdravotnickou legislativu ČR.
Rozhodnutí ÚS upřesňuje některá dosud různě vykládaná pravidla pro tvorbu zdravotnických zákonů. Převratný krok však spočívá hlavně ve faktu, že soud v projednávaném případě jasně připustil, že i v našem přísném ústavním pořádku je možné zvažovat aspoň některá omezení poskytování plně hrazených zdravotních služeb. Snahy omezit bezbřehé úhrady péče byly doposud předmětem tvrdých odborných i politických diskusí a argumenty, že jakákoli limitace by byla neústavní, zaznívaly v minulosti velmi často.
Nyní se tedy situace mění, i když v platnosti zůstává to, co bylo z Ústavy ČR a z Listiny základních práv a svobod jasné již dříve, že limitace nemůže omezit přístup pacienta k péči, která je vzhledem k jeho zdravotnímu stavu jednoznačně potřebná. Soud však k tomu dodal druhý pohled, a to, že omezení při splnění výše uvedené podmínky možné je. Pokud však má být úhrada péče omezena kvůli finanční udržitelnosti zdravotnického systému, musí být rozhodnutí podloženo zákonem. Dlužno k tomu dodat, že uvedené stanovisko k limitaci péče se neobjevuje poprvé, bylo naznačeno přinejmenším již v době, kdy ÚS zrušil tzv. nadstandardy. Opakování tohoto stanoviska a pregnantní vyjádření nejvyšší soudní instance však nyní odstraňuje jakékoli pochyby o tom, že péči omezit skutečně lze, je-li pro to vážný důvod.
Důvody medicínské zůstávají v individuálních případech stále na rozhodnutí lékařů. Příkladem toho může být situace, když chemoterapie již oslabenému pacientovi neprospívá, nebo mu dokonce škodí. V situaci, kdy je z medicínských příčin žádoucí péči omezit obecněji pro širší skupinu pacientů, lze podmínky poskytování hrazené péče i nadále upřesňovat v podzákonných normách (viz např. věková hranice pro preventivní mamografická vyšetření).
Omezení z ekonomických důvodů ovšem dle ÚS nemůže být praktikováno tak, jak se to dosud v praxi připouštělo, tj. vyhláškami nebo ještě nižšími normami, jako jsou např. publikované standardy či metodiky odborných společností. Takovéto odborné dokumenty mohou přinést pouze podklady k posouzení, zda jsou určité postupy pro pacienta bezpečné a zda a v jaké míře jsou medicínsky účinné. Co se však bude plně hradit cestou veřejného zdravotního pojištění a co ne, musí určovat jedině zákon. Ne jenom všeobecnými floskulemi, ale i konkrétními popisy či seznamy dotčených medicínských situací. Lze z toho ovšem dedukovat, že bez opory v zákoně jsou zakázány i skryté mechanismy omezování péče, jako u nás zcela běžné podfinancování poskytovatelů či zpomalování vstupu nových ověřených technologií do systému.
Specifikovat, tj. medicínsky popsat a cenově férově zkalkulovat veškeré úhrady zdravotnických výkonů v tomto duchu bude náročné. V minulosti se již vyřešila legislativa týkající se léčiv. V zákoně je popsán algoritmus, jak má být rozhodováno o rozsahu úhrady, čímž je mj. legitimizován i příslušný doplatek ze strany pacienta v lékárně. Připraven je i další zákon, který definuje úhrady a jejich limitace u zdravotnických prostředků na poukaz. Zbývá však dořešit otázky dalších vyhlášek, hlavně Seznamu výkonů a pravděpodobně i vyhlášky o úhradách.
Určitě bude nutno nejen doladit a plně zveřejnit nové kalkulace, ale také zvážit, co by se ze Seznamu výkonů mělo přenést přímo do zákona. Měly by to být minimálně výkony, u kterých je potřeba kvůli finanční udržitelnosti systému omezit úhradu pouze na pacienty s určitou diagnózou a v určitém stadiu postižení či rizika. Příkladem může být implantace chlopně cestou perkutánní katetrizace. Takovýto výkon by měl být kvůli vysoké ceně rezervován jen pro vysoce rizikové pacienty, zatímco u méně rizikových pacientů je z ekonomických důvodů nutno nadále postupovat levnější cestou chirurgickou. Pokud by se znovu našla politická vůle, část výkonů by mohla být do zákona přesunuta i v souvislosti s tzv. nadstandardy, které ÚS zrušil kvůli tomu, že byly definovány pouze vyhláškou.
Pro řízení nákladů systému by měla být k dispozici také možnost regulování nových technologií do úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Tento proces probíhá doposud chaoticky, neprůhledně a v režii zdravotních pojišťoven. Odborné společnosti se snaží prosadit individuálně své názory na to, které postupy jsou z hlediska jejich pacientů nejvíce žádoucí, a pojišťovny se tomu v dobré vůli vyrovnaně hospodařit brání, byť často marně. Jsou-li však někde o ekonomických důvodech limitací úhrad pochybnosti, u prokazatelně efektivních nových technologií tomu tak většinou není a ošetření případných brzd zákonem je nanejvýš žádoucí.
V některých případech bude asi obtížné posuzovat, co je medicínské a co ekonomické rozhodování, protože každé medicínské rozhodnutí se ekonomiky nějak dotýká. Hledání přesné hranice vyvolá proto určitě ještě mnoho diskusí. U některých konkrétních situací však je limitace hrazené péče v zákoně celkem bez pochybností uvedena již dnes, jako např. u akupunktury (nehradí se) nebo u stomatologických výkonů hrazených pacientem (rozsáhlá příloha zákona), a aplikační praxe tak pravděpodobně za čas vyřeší, co vše bude potřebné do zákona převádět. Přes velkou pracnost bude nakonec předností nového uspořádání, že ze souboru nehrazených výkonů a služeb v zákoně formou negativního vymezení spontánně vznikne definice úhradového standardu, kterou u nás dlouho postrádáme.
Omezování rozsahu poskytované péče, které bylo dosud zakázaným tématem, se v nové situaci díky Ústavnímu soudu znovu dostane na scénu. Možná tím začíná nová éra, která by mohla ukončit nekonečné stesky poskytovatelů péče nad tím, že celou tíži rozevírajících se nůžek mezi možnostmi medicíny a finančními zdroji zatím stále nesou převážně oni.
Debaty o možném zlepšování stavu systému se zatím točily jen okolo dvou klíčových témat: objem potřebných peněz a efektivita. Nyní k těmto oblastem přibývá třetí hledisko, možnost regulace rozsahu hrazených služeb. Při hledání kompromisního řešení mezi stávajícími dvěma možnostmi stát relativně snadno uniká z povinnosti zajistit dostatek financí na péči. Pokud jsou přitom zároveň odmítána i politicky nepopulární řešení zvyšování efektivity jako regulační poplatky, redukce sítě poskytovatelů péče aj., dochází k podfinancování péče, která sice tlačí poskytovatele k vyšší efektivitě, ale nese zároveň i riziko neústavní redukce péče bez zákonného zmocnění, minimálně při omezování vstupu nových technologií.
Pokud se tedy k přilévání peněz a ke zvyšování efektivity přidává uvedený třetí zákonný nástroj, regulování objemu hrazené péče, bude snazší zvažovat, které politické kroky zvolit. Byť ani limitace dosud bezbřehé hrazené péče politicky populární nebude, paleta možných nástrojů pro řízení systému se rozšíří.
Domnívám se, že pacienti se nemusejí obávat žádného viditelného zhoršování zdravotnictví, protože omezení se z hlediska ústavního nároku nemůže týkat hrazení služeb, které jsou pro život a zdraví nezbytné. Limitace se nepochybně budou týkat převážně jen překotného zavádění nových, ne úplně dokonale ověřených technologií, protože nad rozsáhlejší redukcí již zavedených standardů budou politici dost váhat a přemýšlet, zda by problémy přeci jen nešly řešit jinak. A na to, aby k žádné újmě u pacientů nedošlo, bude zcela určitě velmi aktivně dohlížet 200 poslanců a 81 senátorů.
Závěrem je možno konstatovat, že Ústavní soud sice rozvířil vody naší zdravotnické legislativy, ale nastolil jasný řád a viditelný směr, kterým se budou zákony ubírat. Vypadá to, že již nyní spontánně se zotavující lázně by se tak nakonec mohly nechtěně zasloužit o kultivaci našeho zdravotnictví. Možná, že díky posílení srozumitelnosti našich legislativních pravidel nakonec budou i politické diskuse o dalším vývoji jednodušší.
Medical Tribune, 29. 4. 2014, str. 4, sešit A4
