Heger: Jak je možné zjistit kvalitu lékařské péče

V České republice stále není měření kvality zdravotní péče pevně ukotveno. Je využíváno jen v některých oblastech a často nemá přesně definované postupy.

Není to dobře, ale útěchou nám může být fakt, že v podobně nedokonalém stavu nejsme sami, protože exaktní měření kvality, zejména výsledků péče, je metodicky náročné a získávání exaktních informací je plošně zavedeno jen v nejvyspělejších zdravotních systémech.

Nikdo už dnes nepochybuje o tom, že měření kvality je prospěšné, a to hned z několika důvodů. V první řadě umožňuje získávat zpětnou vazbu o činnosti zdravotnického zařízení. V minulosti to bylo výsadní doménou akademické medicíny, dnes se však provádí dlouhodobá kontrola výsledků náročných a rizikových činností, ať je to například v letectví, farmaceutické výrobě, atomové energetice či medicíně.

Za druhé funguje měření kvality a srovnávání výsledků jako nástroj, který motivuje zdravotníky k dosahování lepších medicínských výsledků. V českém právním prostředí navíc existuje i třetí důvod, a sice zákon o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb.), který stanovuje povinnost věnovat se kvalitě a určuje některé formální náležitosti s tím spojené.

Měření kvality nesporně přináší prospěch pacientům, může však být vnímáno i jako manažerský nástroj, který pomáhá zvyšovat efektivitu péče. Snahu lékařů pacientům pomáhat lze srovnáváním výsledků péče zviditelňovat, nejlepší výsledky je možno morálně oceňovat a působit tak na ostatní, aby ve svých postupech hledali možnost zlepšování. Průběžné vzájemné srovnávání výsledků péče vyvolává snahy o předcházení komplikací a pochybení a motivuje k zavádění drobných i podstatných technologických zlepšení, která často vedou i ke snižování nákladů a racionálnějšímu využívání omezených zdrojů.

Měření kvality v poskytování zdravotních služeb není jen otázkou ochoty k takovému kroku přistoupit. Je to zároveň náročné zadání vytvářet metodicky jednoznačně definované indikátory a kritéria pro jejich hodnocení. Můžeme klidně pominout otázku zveřejňování dosažených výsledků, která vždy budí rozsáhlé diskuse, protože v ČR zatím narážíme na technické limity a v podstatě stále ještě žádné plošně použitelné indikátory, které by mapovaly činnost ve všech oborech, nemáme.

Obecné schéma, jak zajišťovat a kontrolovat kvalitu, platí nejen pro zdravotnictví, ale v podstatě pro všechny obory lidské činnosti, ať to je výroba nebo poskytování služeb, a zahrnuje tři okruhy.

Za prvé to je zajištění kvalitních vstupů, což jsou ve zdravotnictví vzdělaní pracovníci, kvalitní prostředí pro poskytování péče, kvalitní léky atd. Dále je to zajištění kvalitních procesů, kam patří různé metodiky, standardy správných postupů, vnitřní předpisy apod. Ve zdravotnictví se v tomto směru udělalo nejvíce v oblasti akreditací, které formou standardizovaného popisu postupů a podmínek činností zajišťují řízení procesů podobně, jako je tomu např. v průmyslu, kde se využívají např. tzv. ISO certifikace.

A do třetice nejde o nic menšího než o zajištění kvalitních výstupů, tzn. spokojenosti pacienta a výsledků prováděné péče. Metodiky pro měření spokojenosti byly odzkoušené a ministerstvo zdravotnictví je několik let organizovalo napříč přímo řízenými organizacemi. To umožňovalo mj. dobré srovnávání jednotlivých nemocnic a jejich pracovišť. Oblast měření výsledků péče je ale technicky nejkomplikovanější.

Jedním z klíčových problémů je fakt, že medicínské výsledky péče nemohou vycházet ze srovnávání výsledků léčby u jednotlivých pacientů (kazuistik), ale musejí být zkoumány na větších souborech pacientů. Ty musejí být jednak statisticky významně velké, ale musejí také (a to zejména) vyřešit strukturu pacientů v těchto souborech tak, aby výsledky léčby byly srovnatelné. Nelze např. srovnávat délku přežívání dvou souborů pacientů s nádorem tlustého střeva, kde do jedné nemocnice přicházejí pacienti s lehčím stadiem onemocnění a do druhé s těžším stadiem. Je-li na výstupu (tj. po léčbě) sledována úmrtnost, je logické, že úmrtnost pacientů v druhé nemocnici musí být i při srovnatelné kvalitě péče vyšší než v nemocnici první.

Pro zajištění homogenity srovnávaných souborů byly vypracovány metody stratifikace pacientů na vstupu (tj. před léčbou), které zajišťují srovnatelnost výsledků. Jednou z nejjednodušších stratifikací dat je rozdělení pacientů do skupin podle věku tak, jak s věkem stoupá riziko pacientů. Podobně je možno jako další jednoduchý příklad uvést metodiku váhových kategorií novorozenců, kdy se nesrovnává mortalita v různých neonatálních centrech globálně, ale mezi jednotlivými skupinami nedonošených dětí podle porodní váhy, obvykle do 500 g, 500 až 1000 g atd. Pro různé choroby a stavy byly vypracovány další, složitější metodiky hodnocení rizika pacientů (risk assessment), které jsou ovšem pracnější a vyžadují více či méně složitější metodiku skórování pacientů a určování jejich rizika.

Druhým problémem je měření výsledků na výstupu. Může to být počet či spektrum komplikací po výkonu, úprava měřených fyziologických parametrů (např. hodnota glykémie či krevního tlaku), mortalita během hospitalizace, mortalita po roce či délka dožití apod. Složitá je oblast, kde se dobrý výsledek dostaví jako zlepšení kvality života. Ta se měří poměrně pracně a používají se pro ni různé techniky, které bodují parametry jako soběstačnost pacienta, orientovanost, výskyt bolesti apod., přičemž metodiky musejí být přizpůsobené různým typům onemocnění a postižení pacientů. Vyplnění dotazníku je časově zatěžující a někdy vyžaduje spolupráci pacienta se zdravotníkem.

Metodická náročnost, pracnost a nákladnost jak hodnocení rizika pacientů, tak měření kvality života, je vysoká, tyto metody nejsou z pohledu celosvětového používané jednotně a z pohledu domácího nejsou rutinně zavedené do praxe. Je to mj. důvod, proč u nás dosud nevznikla jednotná sada indikátorů, která by plošně a alespoň orientačně pokryla celý rozsah poskytování péče. Na druhou stranu jsou i orientační měření velmi žádoucí, protože různé příklady ze světa občas prokazují narušování kvality péče velmi hrubého rozsahu, kdy se nejedná o vyprecizovaná hledání drobných úchylek kvality v řádu pár procent, ale kupodivu o příklady násobně vyšší úmrtnosti po operaci, které mohou při malém počtu případů a bez systematického měření a sledování výsledků zůstat zcela nepovšimnuty.

Mimořádně pozitivním příkladem měření kvality je stále funkční systém měření výsledků kardiochirurgických operací, vypracovaný v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v 90. letech minulého století MUDr. Liborem Stejskalem. Ten pracuje s dokonalým skórováním rizika a srovnáváním predikované a skutečné mortality v jednotlivých centrech. Skóre je určeno na základě předoperačního dotazníků s cca 30 otázkami (např. akutní či neakutní zákrok, obezita či normální váha, kuřák či nekuřák, první operace či reoperace, atd.). Výsledné body na základě průměrných výsledků operací z velkých databází umožní určit očekávanou mortalitu pacienta. Porovnáním očekávané a skutečně zjištěné mortality většího souboru pacientů lze zjistit výsledky práce jednotlivých oddělení a popřípadě i jednotlivých chirurgů.

Veliký pokrok učinil systém měření výsledků v onkologii, vycházející z onkologického registru a dotažený do praktické podoby doc. RNDr. Ladislavem Duškem, Ph. D., stávajícím ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Své sledování výsledků mají ale také již zmínění neonatologové, hematoonkologové, centra pro transplantaci ledvin, dialyzační centra a pravděpodobně i další obory, které však nejsou jednoduše přístupné. V zákoně o zdravotních službách byl umožněn vznik několika dalších oficiálních odborných registrů, které sledují stejný cíl, výsledky z nich ale zatím nejsou. Hlavním cílem registrů je možnost dlouhodobého sledování pacienta, o kterého pečuje v průběhu času více poskytovatelů péče, protože dnešní imperativ ochrany osobních dat často neumožňuje jejich systematické sdílení a snadné získání zpětné vazby. Jako příklad může sloužit snaha sledovat dlouhodobé výsledky intenzivní péče, jejíž cena může být v individuálních případech v řádech miliónů Kč. Zdravotní stav těchto pacientů v delším časovém odstupu je však v případech, kdy se nevracejí ke kontrolám na stejné pracoviště, prakticky nedohledatelný.

V registrech jsou všechny údaje pod chráněným kódem pacienta uloženy do jeho složky, která je za přísných podmínek a již anonymně k dispozici analytikům, statisticky zpracovávajícím výsledky. De facto jsou největšími legálními registry tohoto typu databáze jednotlivých zdravotních pojišťoven, kde jsou epizody péče jednotlivých pacientů v různých zdravotnických zařízeních také řazené dohromady pod rodným číslem pacienta. Zákon však neumožňuje odborné veřejnosti tato data využívat, a to ani v anonymizované podobě.

Ke konkrétním úspěchům měření kvality patřily systematické průzkumy spokojenosti pacientů, organizované ministerstvem zdravotnictví. Byly však z důvodů autorských práv na metodiku utlumeny. V současné době běží internetově podložené průzkumy Health Care Institutu o spokojenosti pacientů v zapojených nemocnicích, které jsou také každoročně zveřejňované.

Velmi dobrá metodika byla vypracována v oblasti ošetřovatelství pro měření kvality péče o proleženiny a k dispozici je i metodika pro sledování nežádoucích příhod. Oba postupy jsou k dispozici na webových stránkách ministerstva zdravotnictví.

Plošné měření kvality péče v nemocnicích se nikdy v ČR nepodařilo realizovat. Po pokusu exministra MUDr. Davida Ratha o sestavení žebříčku kvality fakultních nemocnic, který byl metodicky chybný a podložený politickými motivacemi, se v resortu dále propracovávala metodika na základě indikátorů. Poslední pokusy z let 2012–13 zavést povinně sběr dat pro indikátory kvality práce superspecializované péče a pilotní testování národní sady ukazatelů péče v přímo řízených nemocnicích byly pozastaveny. Ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, však přislíbil vytvořit metodiku hodnocení nemocnic do příštího roku. Občas se na odborných fórech objevují i pokusy zdravotních pojišťoven měřit výsledky péče nad svými daty, ale ani zde se nedosáhlo plošného rozšíření.

Z výše uvedeného je více než zřejmé, že měření kvality poskytované péče je potřebné, důležité a žádoucí. Na druhou stranu cesta k přesnějším závěrům napříč obory bude ještě dlouhá. Aby toho nebylo málo, neodpustím si navíc poznámku o rozsáhlých celosvětových aktivitách, které se po 10–20 letech přesouvají od nadšených a nadějných diskusí nad vhodnými indikátory a jejich metodikami spíše k tématu vhodnosti zveřejňování výsledků z jednotlivých zdravotnických zařízení. Po prvotním nadšení převažuje nyní spíše opatrný postoj ke zveřejňování, protože metodiky měření stále nejsou dokonalé a chybná interpretace výsledků zůstává dost velkým rizikem. K takovému stanovisku se momentálně kloním i já. Nic to ovšem neubírá na nutnosti se postupy dále zabývat, kultivovat je a věřit v úspěch. Snad alespoň rozšířením poměrně jednoduchých celostátních parametrů, které sbírá OECD a publikuje každoročně v ročenkách Health-at-a-Glance. Je jich tam okolo dvaceti a u některých je ČR možno nalézt (např. zbytné hospitalizace pro některé diagnózy či orientační výsledky péče v onkologii a kardiologii), u některých ne (např. komplikace v chirurgii nebo porodnictví). Na druhé desetiletí po roce 2000 toho tedy ještě stále mnoho není.